殷鴻 周紅 嚴一菡 張婷婷 彭林

新輔助放化療已成為大多數(shù)西方國家針對局部晚期食管癌患者的標準治療方案[1-2]。國內外多項研究[3-6]表明，新輔助放化療聯(lián)合手術能延長局部晚期食管癌患者的生存期。術前放化療可影響食管癌患者的全身營養(yǎng)，術后吻合口瘺需長期禁食禁水，同時因機體處于應激狀態(tài)而增加了分解代謝，患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良。持續(xù)的營養(yǎng)不良可使患者免疫功能低下，導致低氧血癥或呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，合理、有效的營養(yǎng)干預是改善患者機體功能，縮短住院時間，提高吻合口瘺救治成功率的重要手段。四川省腫瘤醫(yī)院研究所胸外科（以下簡稱我科）近1年來收治了7例食管癌新輔助放化療術后吻合口瘺患者，現(xiàn)將營養(yǎng)管理體會報告如下。

一、一般資料

2019年9月至2020年8月我科共113例新輔助放化療聯(lián)合手術治療的食管癌患者，其中男98例（86.73%），女15例（13.27%）；年齡（60.54±7.51）歲；上段8例（7.08%），中段73例（64.60%），下段32例（28.32%）；Ⅰ期58例（51.33%），Ⅱ期14例（12.39%），ⅢA期15例（13.27%），ⅢB期21例（18.58%），ⅣA期4例（3.54%），ⅣB期1例（0.89%）。7例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率為6.19%。新輔助放化療方案：紫杉醇/白蛋白紫杉醇+順鉑/卡鉑+放療 40 Gy。手術方式：胸腹腔鏡食管癌根治術+食管胃頸部器械吻合?；颊咭话阗Y料見表1。

二、營養(yǎng)支持治療實施路徑

病區(qū)成立由醫(yī)生、營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士組成的營養(yǎng)管理小組，共同討論制訂個體化的營養(yǎng)支持治療方案，并根據實施效果及不良反應情況進行動態(tài)調整。7例吻合口瘺患者的營養(yǎng)支持治療的實施路徑為營養(yǎng)評估—營養(yǎng)方案制定（目標能量及蛋白質計算、營養(yǎng)支持模式及通路選擇、營養(yǎng)處方制定）—方案的實施—效果評價。

1. 營養(yǎng)評估

“患者主觀整體營養(yǎng)評估（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）”是一種有效的腫瘤患者特異性營養(yǎng)評估工具，應用PGSGA對7例患者進行營養(yǎng)評估，均≥9分，診斷為重度營養(yǎng)不良，急需進行營養(yǎng)干預與對癥治療。

2. 營養(yǎng)方案制定

（1）目標能量與蛋白質計算

理想的營養(yǎng)治療應該實現(xiàn)兩個達標，即能量與蛋白質達標，單純的能量達標，而蛋白質未達標，不能降低病死率[7]。根據歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ESPEN）2017年指南中推薦的腫瘤患者能量與蛋白質供給量并結合患者的應激系數(shù)和活動系數(shù)計算，患者的目標能量為 35～40 kcal/（kg·d），蛋白質需求量為1.8～2 g/（kg·d）。

表1 一般資料

（2）營養(yǎng)支持模式

營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應遵循五階梯治療 原則[7]，即營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement，ONS）、完全腸內營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸內營養(yǎng)（partial enteral nutrition，PEN）+部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），參照ESPEN指南建議，當下一階段不能滿足60%目標能量需求時，應該選擇上一階梯，7例患者吻合瘺初期選擇強化營養(yǎng)教育+PEN+PPN的支持模式，根據患者腸道功能恢復情況逐漸增加腸內營養(yǎng)量，減少腸外營養(yǎng)量，約1周過渡到強化營養(yǎng)教育+TEN。

（3）營養(yǎng)支持通路

依據中國惡性腫瘤營養(yǎng)治療通路專家共識推薦[8]，結合患者病情及營養(yǎng)支持時間，7例患者均采取經鼻空腸營養(yǎng)管管飼進行腸內營養(yǎng)支持；根據患者的病情、血管條件、營養(yǎng)液的滲透壓等，5例患者選擇經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），2例患者選擇中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）進行靜脈營養(yǎng)支持。（4）營養(yǎng)處方

根據患者能量與蛋白質需求量制定營養(yǎng)處方，腸內營養(yǎng)乳劑+乳清蛋白行腸內營養(yǎng)，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液行靜脈營養(yǎng)，按總量的50%開始階梯供給，預防再喂養(yǎng)綜合征，營養(yǎng)處方明細詳見表2。

3. 方案落實

營養(yǎng)教育采取院科二級的患教會+手冊、科普墻、食物模型+視頻、音頻+床旁一對一指導相合的多模態(tài)教育方式。使用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴注腸內營養(yǎng)，速度為20～80 mL/h。靜脈輸液滴速為100～150 mL/h。制訂營養(yǎng)計劃落實單掛于床尾，并向患者及家屬詳細講解，邀請患者及家屬共同參與營養(yǎng)計劃的落實。制訂包括運動處方、咀嚼口香糖、小茴香熱敷腹部、熱水泡腳等促進消化吸收的護理措施，預防與觀察相關并發(fā)癥的發(fā)生，并及時處理，保證營養(yǎng)方案安全有效實施。

4. 效果評價

根據監(jiān)測結果評價營養(yǎng)支持效果，并對營養(yǎng)支持方案進行動態(tài)調整，評價指標及頻次見表3。

表2 吻合口瘺患者營養(yǎng)處方明細表

表3 吻合口瘺患者營養(yǎng)評價指標及頻次

三、結果

7例患者經過合理有效的營養(yǎng)支持治療后，各項檢查指標逐漸恢復到正常水平，體重增加，經胃鏡證實瘺口痊愈，愈合時間（54.71±25.91）天，拔除經鼻營養(yǎng)管，經口進食流質飲食，順利出院（表4）。

表4 患者營養(yǎng)指標檢測

四、討論

食管癌新輔助放化療患者術前存在不同程度的營養(yǎng)不良，術后并發(fā)吻合瘺患者由于長期禁食禁水、應激反應、體液和消化液的丟失等因素，造成全身狀況惡化，更加不利于瘺口愈合。精細化的營養(yǎng)支持護理可改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，促進瘺口愈合。

要進行合理的營養(yǎng)治療，必須保證營養(yǎng)評估的同質性、能量與蛋白質計算的正確性、支持模式的科學性、通路選擇的合理性、營養(yǎng)處方的準確性等，要做到以上幾點，需要對評估工具的使用、目標能量計算方法、模式與通路選擇原則、營養(yǎng)制劑配方等進行培訓與質量控制。營養(yǎng)教育的內容與形式應因人而異，注意新穎性、多樣化、通俗易懂，充分調動患者和家屬的積極性，并注意宣教效果反饋與強化。在營養(yǎng)支持過程中及時與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通，根據患者的耐受性及監(jiān)測結果對營養(yǎng)方案提出合理化建議，避免應用不足或應用過度。

腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐是腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥，可能與輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度、清潔度及患者個體耐受性較差等有關，因此輸注過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染；營養(yǎng)液溫度38～40 ℃，嚴格控制營養(yǎng)液的量和滴速，從20 mL/h開始，根據患者的耐受情況逐漸增加。采用移動式輸注泵輸注，既能精確控制營養(yǎng)液的輸注速度及輸注量，避免快速輸注而引發(fā)胃腸道并發(fā)癥[9]，又不影響患者下床活動。同時采取促腸道功能康復的措施：根據患者耐受度及肌力情況制訂個體化運動處方，循序漸進地對患者進行康復運動鍛煉，包括深呼吸訓練和有效咳嗽排痰訓練、呼吸運動操、四肢功能鍛煉操等，達到促進胃腸功能的目的；鼓勵患者咀嚼口香糖每次 15 min、每日3～4次，可有效刺激口腔進而促進神經體液反射，增加消化道液體分泌，調節(jié)胃泌素等內分泌物質水平而促進胃腸道蠕動[10]；小茴香熱敷腹部，每次20～30 min、每日2次，達到加速腸蠕動，促進肛門排氣，減輕腹脹的目的[11]。熱水泡腳每次15～20 min，早晚各1次，可促進血液循環(huán)和新陳代謝，調節(jié)并促進胃腸道運動。

誤吸是實施腸內營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，體位不當是發(fā)生誤吸的最大危險性因素，滴入營養(yǎng)液時，患者取坐位或半臥位，滴完后保持坐位或半臥位1～2 h，以促進胃排空，減少反流及誤吸的發(fā)生。滴注過程中應加強觀察，若患者出現(xiàn)嗆咳或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應立即停止腸內營養(yǎng)支持，并抽取胃內容物，防止吸入性肺炎或窒息的發(fā)生。

營養(yǎng)支持治療常易引起脂肪、糖代謝紊亂及水電解質平衡失調，應監(jiān)測、控制血糖，定期復查血液電解質、肝腎功能，準確記錄出入液體量，及時調整營養(yǎng)液成分和輸注速度，預防血糖異常及電解質紊亂的發(fā)生。

通過以上有效、可行的護理措施，7例患者中2例出現(xiàn)輕度腹脹外，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，按計劃完成營養(yǎng)支持方案。

五、管路安全管理

有效、安全的營養(yǎng)通路是盡快達到營養(yǎng)治療目標的關鍵，臨床上常因管道堵塞、管道錯誤連接、意外拔管等影響營養(yǎng)液的輸注，甚至發(fā)生差錯。因此，輸入腸內營養(yǎng)液前及使用過程要充分搖勻，每次輸注腸內營養(yǎng)前后，用20 mL溫開水對鼻腸管行脈沖式沖管。連續(xù)滴入時，每4 h沖管一次，如滴入不暢應及時沖洗，防止堵管。對堵管者使用可樂注射于營養(yǎng)管夾閉30 min后抽吸[12]，糖尿病患者使用無糖可樂，如此反復操作，可提高鼻腸管堵管的再通率。妥善固定鼻腸管和中心靜脈導管，使用營養(yǎng)液和管路標識或專用輸注管道，防止意外拔管及導管錯誤連接等不良事件發(fā)生，保證病人安全。做好中心靜脈置管護理，預防導管感染、堵塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

新輔助放化療能使食管癌患者的生存獲益，已逐漸成為標準的治療方案，術前放化療可影響食管癌患者的全身營養(yǎng)狀況，增加術后吻合口瘺發(fā)生的風險。通過科學、合理的營養(yǎng)支持路徑和個體化的營養(yǎng)支持方案，做好并發(fā)癥的預見性護理及管路安全控制，保證營養(yǎng)支持治療計劃有效落實，7例食管癌新輔助放化療術后吻合瘺患者瘺口痊愈，順利出院，取得了滿意效果。然而，針對新輔助放化療患者在放化療結束至手術期間存在6～8周的居家“空窗期”，在此期間患者存在營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下等問題，直接影響患者愈后。因此，我科目前在食管癌新輔助放化療患者放化療結束出院時，即對患者實施包括有氧運動和力量鍛煉、以蛋白質補充為主的營養(yǎng)干預和減輕焦慮的心理干預的三聯(lián)預康復模式，以改變患者居家“空窗期”無人監(jiān)管的狀態(tài)，下一步將通過我院“互聯(lián)網醫(yī)院平臺”推廣運用三聯(lián)預康復模式，讓患者及醫(yī)護人員無需面對面，即可獲得優(yōu)質的醫(yī)療健康服務，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低術后并發(fā)癥，加快患者術后康復。