李海俠 吳繼功 宋立志 張樂樂 高 博 王加旭 邵水霖 黃世博

早發(fā)性脊柱側(cè)彎(early onset scoliosis，EOS)按病因可分為先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎及綜合征性脊柱側(cè)彎。其中先天性脊柱側(cè)彎和特發(fā)性脊柱側(cè)彎這兩類患者肋椎角差和主彎Cobb角均超過(guò)20°，被認(rèn)為具有進(jìn)展性[1-3]。 進(jìn)展型EOS容易引起嚴(yán)重畸形，其有效治療是脊柱外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。治療的目標(biāo)是控制畸形進(jìn)展，保持生長(zhǎng)發(fā)育，待患者達(dá)到一定的年齡及體重時(shí)再行手術(shù)治療，甚至避免手術(shù)。

早發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療方法包括隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中手術(shù)治療包括半椎體切除和撐開技術(shù)，撐開技術(shù)包括生長(zhǎng)棒(growing rods，GR)，鈦肋撐開技術(shù)(vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR) 和Shilla技術(shù)等，手術(shù)主要用于治療中重度早發(fā)性脊柱側(cè)彎。

系列石膏作為早發(fā)性脊柱側(cè)彎的非手術(shù)治療方法代表，療效已經(jīng)得到肯定，但考慮石膏固定脊柱后可能造成肺通氣受限，若患有肺部疾病，石膏固定可能會(huì)引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。嬰幼兒無(wú)法配合肺功能檢查，不易發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)[4-8]。對(duì)于輕中度進(jìn)展型EOS，支具治療作為保守治療的另一種方式，可彌補(bǔ)石膏固定的弊端。本研究通過(guò)分析支具治療的效果，為治療進(jìn)展型早發(fā)性脊柱側(cè)彎矯正畸形提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

以戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心脊柱外科2011年6月至2019年2月收治的進(jìn)展型EOS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①初次發(fā)現(xiàn)側(cè)彎畸形時(shí)年齡不超過(guò)等于5歲； ②病因診斷為先天性脊柱側(cè)彎或特發(fā)性脊柱側(cè)彎； ③隨訪時(shí)間不少于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)； ②曾行脊柱畸形矯正手術(shù)； ③非進(jìn)展型特發(fā)性脊柱側(cè)彎、綜合征型脊柱側(cè)彎及神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎。末次隨訪主彎Cobb角較治療前改善10°的病例歸入有效組，改善不超過(guò)10°或加重的病例歸入無(wú)效組。

二、研究方法

患者均經(jīng)支具治療至少兩年，且至少具有治療前、初次佩戴支具后、末次隨訪時(shí)(去除支具至少24小時(shí))的臨床及影像資料。臨床資料包括性別，初次支具治療時(shí)年齡，末次隨訪時(shí)年齡，隨訪時(shí)間。拍攝站立位全脊柱正(側(cè))位X線片，部分患者矢狀位無(wú)畸形，隨訪過(guò)程中僅拍攝全脊柱正位片。分別測(cè)量冠狀位(Cobb法)及矢狀位畸形角度及平衡以及胸椎高度(T1椎體上終板至T12椎體下終板距離)及胸廓寬度(兩側(cè)肋膈角到胸12椎體中線的垂直距離之和)[9]。既往文獻(xiàn)報(bào)道胸椎高度及胸廓寬度測(cè)量可作為代替EOS患者肺功能檢查的有效方式[10]。記錄頂椎位置及主彎包含椎體數(shù)。

支具治療方案：支具取模在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，應(yīng)用點(diǎn)式擠壓支具針對(duì)全脊柱正側(cè)位X線片，在傳統(tǒng)支具原理前提下進(jìn)行多點(diǎn)擠壓。矯正脊柱側(cè)凸畸形的同時(shí)，降低因佩戴支具治療對(duì)患者肺功能的影響，提高患者佩戴支具治療期間的生活質(zhì)量。初始支具佩戴時(shí)間為每天22 h。佩戴支具后每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪中根據(jù)患者側(cè)凸Cobb角、軀干平衡變化情況以及患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)整支具及佩戴時(shí)間。若患者持續(xù)6個(gè)月側(cè)凸Cobb角及軀干平衡保持穩(wěn)定，則支具佩戴時(shí)間減至每天18 h，若繼續(xù)保持穩(wěn)定6個(gè)月可改為夜間佩戴，直至停止支具定期觀察；若Cobb角加重，則支具佩戴時(shí)間保持在每天22 h。典型病例見圖1。

圖1 典型病例，患者男性，治療前年齡31個(gè)月，治療前后及隨訪拍攝站立位全脊柱正位片，觀察畸形變化 A:治療前主彎Cobb角為61°; B:初次矯形后主彎Cobb角為29°; C:佩戴支具6年，末次隨訪時(shí)主彎Cobb角為2°

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間計(jì)量資料對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；治療前后及治療前與末次隨訪時(shí)影像學(xué)參數(shù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

19例初次支具治療平均年齡為 49.68個(gè)月(13～72個(gè)月) ，平均隨訪時(shí)間為49.53個(gè)月(24～85個(gè)月)。主彎包含椎體數(shù)平均為(6.26±1.66)個(gè),8 例頂椎在胸腰段或腰段(47.37%),3例伴有節(jié)段性后凸 (15.79%)。至末次隨訪2例已停止支具治療，但仍在繼續(xù)觀察隨訪，避免側(cè)彎再次加重,17例仍在支具治療，暫無(wú)接受手術(shù)患者。其中3例 (15.79%)畸形進(jìn)展大于5°。治療及隨訪過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

本組患者初次治療后及末次隨訪時(shí)，主彎Cobb角均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，胸椎后凸角度較治療前明顯增加(P<0.05)，胸廓寬度較治療前明顯增加(P<0.05)。但與治療前相比，初次治療后胸廓寬度有所下降(P<0.05)，胸椎高度在末次隨訪時(shí)及初次佩戴支具時(shí)均明顯增加(P<0.05)。見表1。

二、治療效果

有效組和無(wú)效組性別、初次治療年齡、末次隨訪時(shí)年齡、支具治療時(shí)間、主彎Cobb角、胸椎后凸、腰椎前凸、胸廓寬度、胸椎高度主彎包含椎體數(shù)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。初次治療后兩組間主彎矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病因診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者較先天性脊柱側(cè)彎患者矯正效果更好(P<0.05)，頂椎位于胸腰段或胸段患者矯形效果更好(P<0.05)。見表2。

表1 支具治療前、初次治療后與末次隨訪的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比(x±s)Table 1 The radiological change between pretreatment,first in brace and latest follow up(x±s)影像學(xué)參數(shù)治療前初次治療后末次隨訪統(tǒng)計(jì)量(治療前后)t值P值統(tǒng)計(jì)量(治療前與末次隨訪)t值P值主彎Cobb角(°)40±10.4028.15±14.7831.63±18.04 5.1190.000 2.1170.048胸廓寬度(mm)167.6±18.39164.33±15.34191.89±23.34 2.4190.026-5.4430.000T1-12 高度(mm)168.22±19.83175.12±23.33203.95±32.78-3.3520.004-7.2700.000近端代償彎(°) 20.71±8.6315.93±10.219.14±12.75 1.8680.078 0.3910.700遠(yuǎn)端代償彎(°) 22.92±11.320.07±11.3818.38±15.06 1.2710.220 1.9400.068胸椎后凸(°)16.93±10.716.71±11.8628±16.12 0.1350.894-2.8550.014腰椎前凸(°)-50.07±12.38-45.57±11.06-53±9.55-2.0060.066 0.3000.769冠狀位偏移絕對(duì)值(mm)13.97±10.1417.36±11.2412.09±11.41-1.1550.263 0.4600.651矢狀位偏移絕對(duì)值(mm) 24.18±13.9619.36±14.8435.39±16.78 1.4480.171-2.0020.067

表2 有效組和無(wú)效組影像及一般資料對(duì)比Table 2 Radiographic and Treatment Parameters病例特征有效組(n=10)無(wú)效組(n=9)統(tǒng)計(jì)量P值術(shù)前主彎Cobb角(x±s,°) 38.40 (8.49)41.78(12.48)0.1500.496初次支具主彎矯正率(x±s,%)41.77(32.81)17.8(17.21)0.0250.067末次隨訪主彎矯正率(x±s,%)51.9(19.18)-17.99(35.05)0.0300.000胸椎后凸角(x±s,°)21.44 (12.6) 16.44(10.3) 0.2920.370腰椎前凸角(x±s,°)-47.22(8.91)-51.33(13.46)0.3510.456胸廓寬度(x±s,mm)164.61(16.62)170.92 (20.66)0.6460.471T1-T12高度(x±s,mm)172.73 (16.08) 163.20 (23.24) 0.0810.309主彎包含節(jié)段數(shù)(x±s,個(gè))6(1.76)6.56 (1.59)0.3050.483頂椎位于胸腰或腰段占比,[n(%)]7(70)1(11.1)-0.020性別(男/女,例)6/46/3--病因診斷(特發(fā)性/先天性,例)8/22/7-0.023初次支具治療時(shí)年齡(x±s,月)50.1 (17.78)49.22 (20.72)0.0990.922隨訪時(shí)間(x±s,月)51.5(21.43)48.89(19.95)0.1690.868末次隨訪時(shí)年齡(x±s,月)101.4(25.04)95.22(28.48)0.5030.621

討 論

本研究以冠狀位主彎矯正度數(shù)來(lái)判斷矯形是否有效。矯正度數(shù)超過(guò)10°為有效，未超過(guò)10°為無(wú)效，末次隨訪時(shí)主彎進(jìn)展大于5°為畸形進(jìn)展。結(jié)果顯示病因診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎，頂椎位于胸腰段或腰段患者矯形效果相對(duì)良好。有兩例患者已得到滿意矯形，分別停止支具治療1年和2年， 但仍在繼續(xù)密切隨訪觀察，直至骨骼發(fā)育成熟。3例先天性脊柱側(cè)彎畸形進(jìn)展大于5°，頂椎均位于胸段，其中兩例9歲患者度數(shù)大于60°，建議行手術(shù)治療。Bess等[11]報(bào)道年齡每增加1歲麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低13%，本研究中患者已行支具治療66.7個(gè)月，可安全行手術(shù)治療。

由于本組患者年齡較小，未行肺功能檢查。Glotzbecker,M[10]和Johnston CE等[12]報(bào)道胸椎高度和胸廓寬度測(cè)量可用來(lái)評(píng)估第一秒用力呼氣容積及用力肺活量。本研究中胸椎高度在初次支具治療及末次隨訪時(shí)均明顯增加，胸廓寬度在初次治療時(shí)有所降低，但在末次隨訪時(shí)顯著增加，同時(shí)末次隨訪時(shí)胸椎后凸也明顯增加，表明支具治療并未影響患者胸廓發(fā)育。

目前尚少有支具治療進(jìn)展型早發(fā)性脊柱側(cè)彎的相關(guān)報(bào)道。但已有報(bào)道表明初次石膏治療時(shí)的年齡、病因?qū)W診斷對(duì)治療效果有影響[6,7]。 Mehta[2]發(fā)現(xiàn)年齡越小，畸形程度越低(平均32°) ，石膏治療效果越好。本研究中兩組病例年齡和畸形角度無(wú)顯著差異。Sanders等[13]報(bào)道治療前主彎Cobb角大于60°治療后或畸形進(jìn)展或末次隨訪大于40°。本組病例主彎Cobb角均不超過(guò)60°，否則石膏或手術(shù)治療作為首選。Iorio等[14]發(fā)現(xiàn)矯形效果差別在長(zhǎng)期隨訪中更明顯，初次石膏治療時(shí)獲得的矯正率不能代表石膏治療的有效性。本研究中所有患者均隨訪至少兩年(24～85個(gè)月)。我們發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，初次支具治療時(shí)兩組矯形效果無(wú)顯著差異(P>0.05)，但末次隨訪時(shí)(平均隨訪時(shí)間49.73個(gè)月)兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，代償彎矯正也存在這種現(xiàn)象。

反復(fù)麻醉可能導(dǎo)致語(yǔ)言及抽象推理能力發(fā)育障礙[15],近年來(lái)美國(guó)食品及藥物管理局提示部分麻醉藥物可能導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙[16]。支具治療的優(yōu)點(diǎn)在于患者不需要接受反復(fù)麻醉，可在清醒狀態(tài)下制作及佩戴。同時(shí)避免麻醉狀態(tài)下的脊髓牽拉損傷。 另外支具治療可及時(shí)反饋受壓情況，避免皮膚壓傷。但由于本研究為一回顧性研究，無(wú)法記錄患者佩戴支具的依從性。此外，本研究的局限性還包括研究對(duì)象年齡較小，未行健康相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)估，側(cè)重于影像學(xué)評(píng)估，以及樣本量較小。

綜上所述，特發(fā)性EOS及頂椎位于胸腰段或腰段支具治療效果較好。初次支具治療可獲得大部分矯形，這有利于鼓勵(lì)患者家長(zhǎng)監(jiān)督患者支具佩戴情況。對(duì)于那些不能達(dá)到矯形的先天性EOS患者，支具治療至少可推遲手術(shù)時(shí)間。另外，在治療及隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)任何支具相關(guān)并發(fā)癥。我們認(rèn)為，通過(guò)規(guī)范的支具治療，主彎Cobb角不超過(guò)60°的進(jìn)展型EOS可取得滿意矯形效果。