陳洪強(qiáng)，劉 炯，陳德斌，吳德偉，吳西智，葉 赟

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴州貴陽(yáng)550003）

股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率為0.01%，占所有股骨骨折的4%～7%［1］。針對(duì)股骨遠(yuǎn)端AO分型A1、A2型骨折，目前臨床上最常用的手術(shù)方法有兩種：鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)釘固定。鎖定鋼板內(nèi)固定為偏心固定且需要切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后骨折不愈合及斷板的發(fā)生率較高［2］。逆行髓內(nèi)釘固定需要經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)軟骨面，骨折愈合后取內(nèi)固定常再次損傷膝關(guān)節(jié)軟骨，臨床上爭(zhēng)論比較大。而閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折逐漸應(yīng)用于臨床，并取得良好的治療效果。本文回顧性分析本院2016年1月～2019年1月收治的50例股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，比較順行髓內(nèi)釘與鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 確診為股骨遠(yuǎn)端AO分型33-A1、33-A2型骨折；（2）患者年齡＞16歲，骨骺已閉合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨遠(yuǎn)端AO分型B型、C型骨折；（2）開(kāi)放性骨折、病理性骨折；（3）合并血管、神經(jīng)損傷；（4）依從性差，不能充分配合的患者。

1.2 一般資料

2016年1月～2019年1月本院收治股骨遠(yuǎn)端骨折患者，共50例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。術(shù)前隨機(jī)將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、損傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、損傷原因和合并傷的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

髓內(nèi)釘組：患者麻醉生效后仰臥于牽引手術(shù)床上，于大轉(zhuǎn)子行切口，順行置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓，根據(jù)阻擋釘銳角原理，于遠(yuǎn)骨折端骨折線與股骨髓腔中軸夾角的銳角處垂直骨干置1枚阻擋釘（Poller釘），以預(yù)防骨折內(nèi)外成角，需要放置在骨折端皮質(zhì)較少的一側(cè)［4］；放置阻擋釘最佳的位置是：骨折線以遠(yuǎn)1 cm，距離髓腔中線6～7 mm［5］；側(cè)位透視觀察骨折遠(yuǎn)端是否向后成角，如向后成角則需要在遠(yuǎn)骨折端近髓腔中線垂直中軸線再置1枚阻擋釘糾正向后成角；阻擋釘可以在擴(kuò)髓前置入，也可以在髓內(nèi)釘放置后發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不佳后再置入；阻擋釘放置完成后順導(dǎo)針插入股骨交鎖髓內(nèi)釘，透視下調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢?，髓?nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端盡量靠近股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，以增加內(nèi)固定的工作長(zhǎng)度，然后依次鎖入遠(yuǎn)端及近端髓內(nèi)釘，鎖釘完成固定，如圖1所示。

圖1 患者，男，38歲，右股骨遠(yuǎn)端骨折，行順行髓內(nèi)釘固定 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨33-A2型骨折 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示阻擋釘位置良好

鋼板組：采用股骨下段外側(cè)切口，直視下復(fù)位骨折，維持骨折復(fù)位，于外側(cè)放置股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，從遠(yuǎn)、近側(cè)逐步擰入螺釘，完成骨折固定。

患者術(shù)后均由麻醉科施行患肢髂筋膜阻滯麻醉，術(shù)后可持續(xù)鎮(zhèn)痛24～48 h［6］。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，定期切口換藥；配合髂筋膜阻滯，術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)；常規(guī)低分子肝素預(yù)防血栓；多模式鎮(zhèn)痛。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用術(shù)后下地時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、美國(guó)特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評(píng)分和膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量術(shù)后殘余骨折側(cè)方移位、成角與短縮，觀察骨折愈合與內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量明顯少于（P＜0.05）鋼板組，但手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)顯著差于鋼板組（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組24例患者手術(shù)切口均一期愈合，而鋼板組26例中，2例術(shù)后切口出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)換藥處理好治愈。兩組病例均無(wú)下肢深靜脈血栓形成。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_23_240_2271_557_2410.pngimages/BZ_23_557_2271_809_2410.pngimages/BZ_23_809_2271_1037_2410.pngimages/BZ_23_1037_2271_1210_2410.pngimages/BZ_23_240_2486_557_2562.pngimages/BZ_23_557_2486_809_2562.pngimages/BZ_23_809_2486_1037_2562.pngimages/BZ_23_1037_2486_1210_2562.pngimages/BZ_23_240_2638_557_2714.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)中失血量（ml）images/BZ_23_557_2638_809_2714.png82.00±3.30 60.12±5.28 188.13±3.01images/BZ_23_809_2638_1037_2714.png79.15±3.25 15.33±4.12 250.92±6.35images/BZ_23_1037_2638_1210_2714.png0.002＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～36個(gè)月，平均（18.43±4.76）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，髓內(nèi)釘組1例術(shù)后出現(xiàn)阻擋釘松動(dòng)退釘，骨折愈合后予以取出內(nèi)固定，所有患者沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，骨折均愈合。鋼板組1例術(shù)后內(nèi)固定斷裂，予再次手術(shù)鋼板和植骨治療，后期骨折愈合，此病例退出隨訪。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，髓內(nèi)釘組下地時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間明顯優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)伸屈ROM顯著增加（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，髓內(nèi)釘組HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），兩組膝關(guān)節(jié)伸屈ROM在術(shù)后3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)髓內(nèi)釘組均明顯優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_23_1341_1076_1703_1192.pngimages/BZ_23_1703_1076_1902_1192.pngimages/BZ_23_1902_1076_2132_1192.pngimages/BZ_23_2132_1076_2311_1192.pngimages/BZ_23_1341_1264_1703_1336.pngimages/BZ_23_1703_1264_1902_1336.png24.20±1.25images/BZ_23_1902_1264_2132_1336.png42.50±3.46images/BZ_23_2132_1264_2311_1336.png＜0.001images/BZ_23_1341_1408_1703_2417.png下地時(shí)間（d）HSS評(píng)分（分）images/BZ_23_1703_1408_2207_2417.pngimages/BZ_23_1902_1408_2406_2417.pngimages/BZ_23_2132_1408_2311_2417.png

2.3 影像評(píng)估

兩組患者術(shù)后影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。在殘余側(cè)方移位及殘余成角移位上，髓內(nèi)釘組差于鋼板組（P＜0.05），而雙側(cè)股骨長(zhǎng)度差異上髓內(nèi)釘組優(yōu)于鋼板組。髓內(nèi)釘組患者均達(dá)骨性愈合，鋼板組除1例內(nèi)固定斷裂、骨不連外，其余患者均達(dá)骨折愈合。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_23_1323_3015_1723_3131.pngimages/BZ_23_1723_3015_1921_3131.pngimages/BZ_23_1921_3015_2140_3131.pngimages/BZ_23_2140_3015_2311_3131.pngimages/BZ_23_1323_3197_1723_3263.png殘余側(cè)方移位（mm）雙側(cè)股骨長(zhǎng)度差值（cm）images/BZ_23_1723_3197_1921_3263.png1.33±0.02 0.00±0.00images/BZ_23_1921_3197_2140_3263.png0.77±0.02 0.04±0.01images/BZ_23_2140_3197_2311_3263.png＜0.001＜0.001

3 討論

長(zhǎng)骨的骨干骨折通?？梢酝ㄟ^(guò)髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，但是髓內(nèi)釘固定特別是遠(yuǎn)端髓腔膨大處有較高的側(cè)方移位和骨折畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。阻擋釘技術(shù)可以改善髓內(nèi)釘固定骨折后的力學(xué)軸線和固定強(qiáng)度。通過(guò)阻擋技術(shù)可以協(xié)助復(fù)位，糾正側(cè)方移位和成角畸形［7］。應(yīng)用阻擋釘技術(shù)時(shí)可選用克氏針做臨時(shí)的輔助復(fù)位措施，在糾正髓內(nèi)釘位置后，通常需拔出克氏針，因此并不能提供后期的穩(wěn)定性。而使用螺釘代替克氏針，并將螺釘留在原位，以起到后期對(duì)抗髓內(nèi)釘移位的作用［8］。臨床上對(duì)選擇何種直徑的阻擋釘目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為了方便獲取，同時(shí)也提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，通常選用髓內(nèi)釘?shù)逆i定釘作為阻擋釘材料，直徑5.0 mm。放置阻擋釘最佳的位置是：骨折線以遠(yuǎn)1 cm，距離髓腔中線6～7 mm，根據(jù)阻擋釘銳角原理于遠(yuǎn)骨折端骨折線與髓腔中軸夾角的銳角處垂直骨干打入1枚阻擋釘（Poller釘）預(yù)防骨折內(nèi)外成角，需要放置在骨折端皮質(zhì)較少的一側(cè)。較大的髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)或者干骺端髓內(nèi)釘尖端骨質(zhì)儲(chǔ)備較差的情況下需要增加阻擋釘?shù)臄?shù)目來(lái)獲得足夠的穩(wěn)定性［9］。

鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)可，鎖定鋼板為角度固定，對(duì)骨膜干擾小，不破壞血運(yùn)，但用于股骨遠(yuǎn)端AO分型A1、A2型骨折，常常需要切開(kāi)復(fù)位，原始血腫流失，鋼板為偏心固定，存在應(yīng)力遮擋，存在骨折不愈合、鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。逆行髓內(nèi)釘屬于中軸固定，具有力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且閉合復(fù)位保留原始血腫利于骨折愈合，但需經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)腔，易損傷關(guān)節(jié)軟骨，甚至交叉韌帶，骨折愈合后取內(nèi)固定需要再次打開(kāi)關(guān)節(jié)腔［10］，同時(shí)逆行髓內(nèi)釘固定股骨遠(yuǎn)端骨折存在骨折復(fù)位偏移、成角畸形的風(fēng)險(xiǎn)，往往也需要阻擋釘技術(shù)輔助。股骨遠(yuǎn)端髓腔大，由于內(nèi)收肌群、腓腸肌、股四頭肌的牽拉，其骨折端多存在成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位等，易合并骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)外翻畸形等。同時(shí)逆行髓內(nèi)釘治療屬于生物學(xué)固定技術(shù)，采用中心型固定方式，需阻擋釘技術(shù)輔助增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘固定治療股骨遠(yuǎn)端AO分型A1、A2型骨折，采用髓內(nèi)中軸固定具有力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且骨折閉合復(fù)位保留原始血腫利于骨折愈合，順行進(jìn)釘不損傷關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端結(jié)合阻擋釘技術(shù)能糾正骨折力線，并增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后能早期鍛煉膝，利于康復(fù)，符合目前快速康復(fù)的理念［11］。

綜上所述，閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，可以取得滿意的療效。是除鋼板及逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折外的另一種選擇。