徐鵬，張麗航，王一飛，王善娟

（嘉定區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201800）

肝硬化主要由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起，我國70%左右肝硬化患者乙肝表面抗原呈陽性，臨床主要給予抗病毒、抗纖維化、改善肝功能治療[1-2]?？共《局委熢诮档鸵腋胃斡不颊逪BV載量方面具有重要作用，可有效抑制肝硬化進展，恩替卡韋為臨床抗乙肝病毒的一線藥物，具有良好抗病毒作用[3]。代償期乙肝肝硬化患者癥狀較輕，但肝纖維化卻呈進行性進展，加重肝硬化病情，因此，抗病毒治療同時給予抗纖維化治療具有重要意義。甘草酸二銨腸溶膠囊具有強效抗炎、抑制肝纖維化作用，可在一定程度上改善患者肝功能、抑制肝硬化進展[4]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法在代償期乙肝肝硬化治療中得到廣泛應用，中藥制劑水飛薊膠囊具有活血祛瘀、益精養(yǎng)肝之功效，在抑制肝纖維化、改善患者肝功能方面均具有一定作用[5]?；诖耍狙芯窟x取本院收治的代償期乙肝肝硬化患者90 例，分組研究水飛薊膠囊聯(lián)合甘草酸二銨腸溶膠囊及恩替卡韋的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月本院收治的代償期乙肝肝硬化患者90 例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各45例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[6]中代償期乙肝肝硬化相關診斷標準；②Child分級A～B 級；③治療前未接受過抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療；④對本研究藥物無禁忌；⑤認知功能良好，無溝通障礙；⑥知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2.1 排除標準 ①其他疾病引起的肝硬化；②失代償期者；③血液系統(tǒng)疾病者；④合并其他感染性疾病者；⑤消化功能障礙者；⑥免疫性疾病者；⑦治療依從性差者；⑧中途退出，不能配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用甘草酸二銨腸溶膠囊（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20040628）及恩替卡韋（北京協(xié)和藥廠，國藥準字H20153254）治療，甘草酸二銨腸溶膠囊，每次150 mg，每天3次；恩替卡韋，每次0.5 mg，每天1次。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上加用水飛薊膠囊（德國馬博士大藥廠，批準文號H20060041）治療，每次1.5 mg，每天2次。兩組均持續(xù)治療6 個月，治療期間不使用其他抗纖維化藥物及免疫調(diào)節(jié)劑，且兩組保肝、降酶治療方面無差異。

1.3.3 血清指標檢測 采集患者晨起空腹靜脈血，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心（離心半徑8 cm）處理10 min，留取血清，置于-80 ℃冷藏室待檢。①采用MAGLUMI 1000化學發(fā)光儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司），以化學發(fā)光法測定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平；②采用放射免疫法檢測血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原（precollagen，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen，C-Ⅳ）水平；③采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、IL-8 水平；④采用 Flow-Sight 型流式細胞儀（廣州云星科學儀器有限公司）檢測血清T細胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋）水平。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床資料，包括肝硬化Child分級、乙肝病程、肝硬化病程、年齡、性別。②比較兩組治療后乙肝病毒基因（HBV-DNA）轉(zhuǎn)陰率，采用聚合酶鏈式反應（PCR）法聯(lián)合熒光探針體外擴增技術檢測HBV-DNA 載量，HBV-DNA最低檢測值為103copies/mL，相關試劑盒購自深圳凱杰公司。③比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分，包括倦怠乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、口干苦等，采用4級評分法，分值0～3分，得分越高，各項癥狀越嚴重。④比較兩組治療前后肝功能指標，包括血清ALT、AST、TBIL。⑤比較兩組治療前后肝纖維化指標，包括血清HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ。⑥比較兩組治療前后血清炎性因子，包括血清TNF-α、IL-6、IL-8。⑦比較兩組治療前后血清T細胞亞群，包括血清CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組肝硬化Child分級、病程、年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.2 兩組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較 治療結(jié)束后，研究組HBVDNA轉(zhuǎn)陰41例，轉(zhuǎn)陰率為91.11%（41/45）；對照組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰 34 例，轉(zhuǎn)陰率為 75.56%（34/45）；研究組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率高于對照組（χ2=3.920，P=0.048）。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組倦怠乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、口干苦等各項積分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組各項積分均較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組肝功能指標比較 治療前，兩組血清ALT、AST、TBIL 水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血清ALT、AST、TBIL 水平均較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組肝纖維化指標比較 治療前，兩組血清HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血清HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ水平均較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.6 兩組血清炎性因子比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8 水平均較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of TCM Syndrome score between the two groups(x±s,scores)

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of TCM Syndrome score between the two groups(x±s,scores)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數(shù)45 45 45 45倦怠乏力1.76±0.54 1.73±0.50 0.274 0.785 0.64±0.26a 0.98±0.37a 5.044 0.000納差1.83±0.67 1.79±0.64 0.290 0.773 0.72±0.31a 1.05±0.36a 4.660 0.000腹脹1.61±0.58 1.58±0.55 0.252 0.802 0.56±0.21a 0.83±0.27a 5.295 0.000肝區(qū)不適1.86±0.52 1.84±0.49 0.188 0.852 0.80±0.35a 1.08±0.33a 3.905 0.000口干苦1.59±0.43 1.55±0.46 0.426 0.671 0.53±0.24a 0.79±0.30a 4.540 0.000

表3 兩組肝功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of liver function indexes between two groups(±s)

表3 兩組肝功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of liver function indexes between two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前例數(shù)45 45治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值45 45 ALT（U/L）92.56±30.85 91.49±30.54 0.165 0.869 28.08±14.06a 39.67±15.65a 3.696 0.000 AST（U/L）103.67±27.85 101.52±26.69 0.374 0.709 31.40±15.68a 42.09±16.21a 3.180 0.002 TBIL（μmol/L）65.42±15.19 64.03±14.67 0.442 0.660 35.20±12.35a 43.08±13.26a 2.917 0.005

表4 兩組肝纖維化指標比較（±s，ng/mL）Table 4 Comparison of liver fibrosis indexes between two groups(±s,ng/mL)

表4 兩組肝纖維化指標比較（±s，ng/mL）Table 4 Comparison of liver fibrosis indexes between two groups(±s,ng/mL)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數(shù)45 45 45 45 HA 210.36±62.81 207.41±60.57 0.227 0.821 103.26±32.75a 145.37±41.63a 5.333 0.000 LN 249.62±78.65 245.39±75.29 0.261 0.795 122.63±45.86a 176.49±50.37a 5.304 0.000 PCⅢ197.65±59.82 193.67±57.96 0.321 0.749 85.13±32.34a 129.42±43.71a 5.464 0.000 C-Ⅳ154.39±57.38 150.43±56.10 0.331 0.714 81.65±29.78a 119.52±35.40a 5.492 0.000

表5 兩組血清炎性因子比較（±s，pg/mL）Table 5 Comparison of serum inflammatory factors in the two groups(±s,pg/mL)

表5 兩組血清炎性因子比較（±s，pg/mL）Table 5 Comparison of serum inflammatory factors in the two groups(±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數(shù)45 45 45 45 TNF-α 48.35±10.69 47.64±10.38 0.320 0.750 30.49±7.86a 38.62±8.53a 4.702 0.000 IL-6 38.76±9.43 37.95±9.16 0.413 0.680 20.26±6.17a 27.54±6.83a 5.306 0.000 IL-8 37.17±9.56 36.29±9.24 0.444 0.658 19.28±6.37a 30.05±7.64a 7.263 0.000

2.7 兩組血清T 細胞亞群比較 治療前，兩組血清CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血清CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均較治療前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05），見表6。

3 討論

乙肝肝硬化患者均存在不同程度HBV 復制，HBV 復制介導的炎癥反應是肝纖維化進展的關鍵因素，因此，抑制病毒復制為治療本病關鍵[7]。目前，臨床在乙肝肝硬化抗病毒治療方面已達成共識，國內(nèi)外最新乙肝肝硬化防治指南均推薦恩替卡韋作為代償期乙肝肝硬化治療的首選藥物[8]。眾所周知，肝硬化實質(zhì)為肝纖維化，肝纖維化的中心環(huán)節(jié)為肝星狀細胞的激活，肝星狀細胞被激活后促進細胞外基質(zhì)合成，最終導致肝纖維化[9-10]。此外，乙肝病毒與抗病毒抗體結(jié)合形成免疫復合物，引起肝臟組織內(nèi)炎癥反應及纖維化持續(xù)性進展，促進肝硬化病情發(fā)展，因此，抗炎、抗纖維化治療一直是臨床抑制肝硬化進展的重點[11]。甘草酸二銨腸溶膠囊主要成份為甘草酸二銨及卵磷脂，具有良好肝靶向性，可有效提高肝臟內(nèi)藥物的濃度，充分發(fā)揮抗炎、抗纖維化、保護肝細胞、抑制肝細胞凋亡等作用，在早期抗病毒治療中具有良好作用，且無皮質(zhì)激素的不良反應，安全性較高[12-13]。臨床已有研究證實，甘草酸二銨腸溶膠囊及恩替卡韋聯(lián)合應用在改善代償期乙肝肝硬化患者肝功能方面具有良好效果[14-15]。

表6 兩組血清T細胞亞群比較（±s）Table 6 Comparison of serum T cell subsets between the two groups(±s)

表6 兩組血清T細胞亞群比較（±s）Table 6 Comparison of serum T cell subsets between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數(shù)45 45 45 45 CD3＋（%）49.86±5.31 50.43±5.46 0.502 0.617 59.82±5.24a 53.71±4.93a 5.697 0.000 CD4＋（%）29.17±3.62 29.73±3.85 0.711 0.479 39.75±4.18a 32.82±4.06a 7.978 0.000 CD4＋/CD8＋1.09±0.15 1.13±0.17 1.184 0.240 1.72±0.24a 1.31±0.19a 8.985 0.000

近年來，中醫(yī)藥在抗病毒、抗纖維化治療方面顯示良好前景。從中醫(yī)學角度分析，乙肝肝硬化屬于“肋痛”“積聚”“黃疸”等范疇，正氣虧虛、毒邪入侵為其主要病因，表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、氣血虧虛，需以益氣舒肝、活血通絡之法治之[16-17]。此外，隨著中醫(yī)學對乙肝肝硬化研究的深入發(fā)現(xiàn)，血瘀與肝微循環(huán)障礙、纖維組織形成及增生有關，故中醫(yī)活血化瘀之法在改善肝功能、抑制肝纖維化方面具有一定作用[18-19]。中藥制劑水飛薊膠囊提取自中藥水飛薊，具有清熱解毒，保肝利膽、保腦之功效。臨床已有多項研究證實加用水飛薊膠囊可有效提高乙肝肝硬化患者臨床治療效果[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率高于對照組，中醫(yī)證候各項積分均低于對照組，且研究組血清ALT、AST、TBIL 水平等肝功能及HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ水平等肝纖維化指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）?？梢?，聯(lián)合用藥能進一步提高HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率，改善患者臨床癥狀，抑制肝纖維化，提高肝功能。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，水飛薊膠囊可改善組織膠原酶活性，促進膠原在肝臟內(nèi)的重吸收，糾正白、球蛋白比值倒置，降低血清肝纖維化指標，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，促進肝功能改善，且能有效抑制炎癥反應，有助于改善患者臨床癥狀，能從多靶點、多環(huán)節(jié)抑制肝硬化進展[22-23]。

肝硬化是機體炎癥/抗炎效應失衡的表現(xiàn)，相關研究表明，乙肝肝硬化與血清TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性因子釋放具有密切關系[24]。此外，徐峰等[25]研究顯示，乙肝肝硬化患者中醫(yī)辨證分型與血清TNF-α、IL-6 等炎性因子水平具有一定關系，中醫(yī)癥狀越嚴重其炎性因子水平越高。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8 水平均低于對照組（P＜0.05）。進一步證實加用水飛薊膠囊能有效抑制代償期乙肝肝硬化患者炎癥反應，促進患者癥狀改善。近年來，臨床關于代償期乙肝肝硬化的研究主要傾向于肝功能、炎性因子及肝纖維化等方面，相關研究指出，乙肝肝硬化患者肝功能受損，加之病毒長期慢性感染及門脈高壓癥，可直接影響機體內(nèi)環(huán)境，最終導致機體體液及細胞免疫失衡，機體免疫功能降低可促進HBV病毒復制及肝纖維化進展[26]。T細胞亞群為機體細胞免疫主要效應細胞，主要包括CD3＋、CD4＋、CD4＋及CD8＋，其中CD3＋水平可反映細胞免疫的整體功能狀態(tài)，CD4＋對細胞免疫應答具有促進作用，CD8＋則對其具有抑制作用，CD4＋/CD8＋比值可直接反映機體免疫狀態(tài)[27]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均高于對照組（P＜0.05）。表明加用水飛薊膠囊可進一步增強代償期乙肝肝硬化患者機體免疫功能，這也是本研究中研究組肝纖維化得到進一步抑制的重要機制之一。

綜上所述，水飛薊膠囊可通過多機制抑制肝纖維化、改善肝功能、調(diào)節(jié)機體免疫功能，且能協(xié)同抗病毒作用，聯(lián)合甘草酸二銨腸溶膠囊及恩替卡韋治療代償期乙肝肝硬化，能顯著提高患者免疫功能，進一步抑制肝纖維化進程，緩解炎癥反應，從而改善肝功能，提高HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，減輕患者臨床癥狀，值得臨床推廣。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較少、未進行長期隨訪，仍需臨床進一步研究探討。