王石林 房賢聰 陳樹丹 葉繼章 陳桂青 羅經(jīng)宏

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院老年病區(qū)，廣東惠州 516001

不同于罹患2型糖尿?。═2DM）的年輕人群，老年T2DM患者的治療更為復(fù)雜，主要由于此類人群身體機(jī)能衰退，自身往往合并多類其他慢性進(jìn)展性疾病或老年綜合征，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。故對(duì)此類患者的治療，更需具有針對(duì)性。筆者查閱相關(guān)資料[2-3]，發(fā)現(xiàn)老年綜合征的臨床評(píng)估工作主要由單個(gè)量表進(jìn)行，綜合評(píng)估（CGA）報(bào)道則較少見；而臨床多數(shù)前瞻性研究將CGA用于收集特定患者的基本病況。本研究則基于T2DM治療方案的決策視角，以CGA為干預(yù)手段，目的在于篩選適合接受基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者進(jìn)行相應(yīng)治療，研究具備一定前瞻性。隨機(jī)納入惠州市中心人民醫(yī)院（本單位）120例老年T2DM患者入組，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2018年2月至2019年7月住院病房120例老年T2DM患者作為研究樣本，男74例，女46例，年齡65～92歲，平均（81.24±6.73）歲。本研究已上報(bào)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

可接受基礎(chǔ)胰島素治療者納入標(biāo)準(zhǔn)：① 糖尿病病程超3年者；②糖化血紅蛋白（HbA1c）≥8%，或半年內(nèi)手指末梢血檢測(cè)示低血糖次數(shù)≥3次；③合并至少1種老年綜合征或糖尿病相關(guān)并發(fā)癥；④知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書；⑤可耐受相應(yīng)治療者；⑥CGA各量表分值不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)線要求者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①所患疾病進(jìn)入急性期；②意識(shí)不清醒者；③嚴(yán)重全身性感染；④中途退出研究者。

1.2 方法

（1）120例老年T2DM患者通過老年綜合征及并發(fā)癥篩查，經(jīng)常規(guī)病史采集，評(píng)估疾病數(shù)目與種類。CGA內(nèi)容：①日常生活能力量表（ADL），滿分為90分，包含進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大小便控制等9項(xiàng)內(nèi)容，分值越高生活質(zhì)量越佳，標(biāo)準(zhǔn)線為45分；②工具性日常生活能力量表（IADL），滿分為19分，包含上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持等8項(xiàng)內(nèi)容，分值越高生活質(zhì)量越佳，標(biāo)準(zhǔn)線為9分；③簡(jiǎn)易智能量表（MMSE），滿分為30分，包含定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力等19項(xiàng)內(nèi)容，分值越高認(rèn)知功能越好，標(biāo)準(zhǔn)線為20分；④老年抑郁量表（GDS），滿分為30分，均為情緒訪問類問題，如你對(duì)生活基本滿意否、是否常感覺厭倦等30小題，分值越低提示患者情緒障礙越輕，標(biāo)準(zhǔn)線為15分；⑤觀察1周內(nèi)患者跌倒次數(shù)；⑥微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA），滿分為30分，包含人體測(cè)量指標(biāo)、飲食評(píng)估、整體評(píng)估等18項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，分值越高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越佳，標(biāo)準(zhǔn)線為為24分[4-5]。

（2）基礎(chǔ)胰島素療效觀察：針對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者予以阿卡波糖（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，H19990205） 50 mg/次，3餐時(shí)經(jīng)口給藥+甘精胰島素[賽諾菲(北京)制藥有限公司，J20140052]10～26 U皮下注射治療。治療后進(jìn)行為期1年的隨訪，1個(gè)月/次，采集患者血糖數(shù)據(jù)、低血糖次數(shù)，進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，采集患者治療前后的HbA1c水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)老年綜合征發(fā)生率、合并癥發(fā)生率及符合基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)者例數(shù)。

②觀察符合基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)者治療前后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA評(píng)分與研究期間患者跌倒次數(shù)、HbA1c水平、低血糖次數(shù)及基礎(chǔ)胰島素劑量差異[6]。

③治療滿意度：基于本單位自制的患者滿意度調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)患者在CGA評(píng)估工作前后的治療滿意度差異，其中80～100分為優(yōu)，60～79分為良，0～59分為差；滿意度=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù) ×100%。Cronbach's α=0.86。

④30例接受甘精胰島素治療者治療前后的血糖水平比較，包括空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并癥與老年綜合征評(píng)估結(jié)果

老年綜合征患者83例（69.17%），合并一種合并癥者41例（34.17%），合并兩種及以上合并癥者24例（20.00%）；符合基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)者30例（25.00%）。

2.2 治療前后效果比較

30例符合基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)者經(jīng)為期1年隨訪，無1例死亡，治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。患者治療前后CGA各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 開展前后滿意度比較

CGA評(píng)估工作開展后患者滿意度（96.67%）高于開展前（69.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 治療前后血糖值比較

30例接受甘精胰島素治療的患者治療后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 30例患者甘精胰島素基礎(chǔ)降糖治療前后效果比較（±s，n=30）

表1 30例患者甘精胰島素基礎(chǔ)降糖治療前后效果比較（±s，n=30）

指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)DL（分） 42.24±5.78 53.35±6.83 6.801 0.001 IADL（分） 7.32±1.27 9.87±1.36 7.506 0.001 MMSE（分） 17.26±3.75 22.18±3.88 4.994 0.001 GDS（分） 18.02±1.35 10.46±1.20 22.9250.001跌倒（次/例） 2.13±0.46 0.33±0.09 21.034 0.001 MNA（分） 19.42±2.86 25.40±3.09 7.779 0.001 HbA1c（%） 8.87±0.85 6.03±0.73 13.8830.001低血糖（次/例） 1.59±0.24 0.80±0.17 14.712 0.001基礎(chǔ)胰島素劑量（U） 12.35±3.57 6.38±2.06 7.933 0.001

表2 開展前后滿意度比較

表3 治療前后血糖值比較 （±s，mmol/L）

表3 治療前后血糖值比較 （±s，mmol/L）

組別 空腹血糖 餐后2 h血糖治療前（n=30） 7.79±0.68 9.83±1.01治療后（n=30） 5.72±0.43 7.20±0.67 t值 16.272 13.734 P值 0.001 0.001

3 討論

近年來，隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)民生活水平與工作環(huán)境較之以往發(fā)生顯著變化；各類慢性病的整體發(fā)病率近年開始呈現(xiàn)顯著遞增趨勢(shì)，加之密集的人口數(shù)量與日益嚴(yán)峻的社會(huì)老齡化問題，致使臨床糖尿病確診數(shù)量逐年增多。

本研究經(jīng)對(duì)老年T2DM患者CGA評(píng)估發(fā)現(xiàn)，存在69.17%的老年患者合并有程度不一的老年綜合征，存在合并癥的老年患者更是達(dá)到54.17%（65/120），進(jìn)一步證實(shí)上文觀點(diǎn)，即老年人群罹患T2DM，加之身體機(jī)能衰退，屬臨床各類疾病高發(fā)人群，生活質(zhì)量、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等均系老年人常見問題。臨床有文獻(xiàn)指出，胰島素治療系老年糖尿病患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一[7-8]，這是由于老年患者病程較長(zhǎng)，身體機(jī)能衰退，甚至合并有程度不一的腎、肝功能障礙，易出現(xiàn)藥源性低血糖癥問題，機(jī)體藥物清除率慢，藥物在體內(nèi)積聚，最終導(dǎo)致低血糖癥狀發(fā)生，影響生活質(zhì)量。而就胰島素影響患者認(rèn)知功能的研究，臨床觀點(diǎn)主要集中于胰島素給藥打破了機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)β淀粉樣蛋白的清除與產(chǎn)生平衡。因病而起的嘔惡感、給藥后的不良反應(yīng)、過度控糖飲食干預(yù)等，均使老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)失衡風(fēng)險(xiǎn)提升[9-11]。對(duì)此，就糖尿病患者的胰島素給藥需謹(jǐn)慎。

本研究針對(duì)罹患T2DM且未通過CGA篩查的老年患者進(jìn)行甘精胰島素治療，結(jié)果顯示，老年綜合征患者83例（69.17%），合并一種合并癥者41例（34.17%），合并兩種及以上合并癥者24例（20.00%），符合基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)者30例（25.00%）；30例患者治療后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA評(píng)分與1周內(nèi)跌倒、HbA1c水平、低血糖次數(shù)及基礎(chǔ)胰島素劑量均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CGA評(píng)估工作開展后患者滿意度（96.67%）高于開展前（69.17%），30例接受甘精胰島素治療的患者治療后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然臨床有學(xué)者認(rèn)為[12-13]，胰島素治療是T2DM患者認(rèn)知功能障礙、跌倒、生活質(zhì)量下降的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CGA篩查可使用甘精胰島素治療的老年患者中，服藥后認(rèn)知功能障礙、跌倒、生活質(zhì)量下降等問題得到進(jìn)一步改善，這可能與甘精胰島素作用特點(diǎn)顯著區(qū)別于其他種類胰島素有關(guān)。

T2DM胰島素治療不可盲目，而是需要分情況而定，避免各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。針對(duì)一些接受運(yùn)動(dòng)與飲食治療、口服降糖藥療效不佳、伴有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重失衡、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、不良情緒嚴(yán)重負(fù)性進(jìn)展的患者，應(yīng)及時(shí)予以基礎(chǔ)胰島素治療，以提升給藥療效，改善口服藥物與護(hù)理效果不佳的問題；予老年患者CGA篩查與病情評(píng)估尤為關(guān)鍵，能夠?qū)崿F(xiàn)臨床治療指導(dǎo)，因人給藥[14]。結(jié)果提示，該評(píng)估工具可有效反應(yīng)患者療效差異，有其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。本研究患者治療后的HbA1c水平有所改善，空腹血糖、餐后2 h血糖值下降，且低血糖頻次下降，提示甘精胰島素治療效果確切。上述結(jié)果發(fā)生的原因或與甘精胰島素較之普通胰島素更加長(zhǎng)效的作用特點(diǎn)有關(guān)[15]。而該藥較之普通胰島素更加長(zhǎng)效的特性，使得患者可以更少次數(shù)地注射藥物，給藥時(shí)間更加靈活，有效降低普通胰島素給藥下夜間出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療滿意度。

綜上所述，CGA能夠有效評(píng)估老年T2DM患者是否合并老年綜合征，為臨床胰島素治療及后續(xù)療效評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)依據(jù)；隨著藥物發(fā)揮療效，患者老年綜合征獲得一定改善，有效控糖前提下，降低患者治療期間低血糖次數(shù)與基礎(chǔ)胰島素劑量，臨床滿意度高。本研究亦存在一定局限性，主要在于樣本量的納入尚可進(jìn)一步擴(kuò)充，以提升數(shù)據(jù)結(jié)果分析的客觀性，使本研究更具指導(dǎo)價(jià)值。未來可視具體情況進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，豐富研究數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床。