王玲，劉前進

(永城市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.超聲科，河南 商丘 476600)

現(xiàn)階段，受二孩政策、剖宮產(chǎn)技術成熟等多種因素的影響，瘢痕子宮再次妊娠率呈現(xiàn)上升趨勢，但瘢痕子宮再次妊娠的風險較高，不恰當?shù)姆置浞绞娇蓪е庐a(chǎn)后大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，危及母嬰安全[1]。因此，探求有效輔助評估手段以選擇合適的分娩方式顯得極為重要。借助高頻超聲可動態(tài)監(jiān)測患者的妊娠與子宮前壁下段愈合情況，有利于瘢痕子宮患者再次妊娠時選擇合適的分娩方式[2]。本研究探討高頻超聲檢查對瘢痕子宮患者分娩方式選擇的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月在永城市人民醫(yī)院分娩的80例瘢痕子宮患者作為研究對象，依據(jù)影像學檢查方式將患者分為對照組(40例)和觀察組(40例)。對照組患者接受低頻超聲檢查，觀察組患者接受高頻超聲檢查。對照組：年齡22～39歲，平均(30.67±3.59)歲；孕周34～42周，平均(37.66±0.51)周；距首次剖宮產(chǎn)時間為2～6 a，平均(4.03±0.78)a。觀察組：年齡23～39歲，平均(30.82±3.67)歲；孕周34～42周，平均(37.61±0.49)周；距首次剖宮產(chǎn)時間為3～6 a，平均(4.58±0.74)a。兩組年齡、孕周、距首次剖宮產(chǎn)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標準(1)納入標準：①單胎妊娠者；②臨床資料與影像學資料均完整者；③孕周≥33周者；④再次妊娠時間距患者首次剖宮產(chǎn)時間≥2 a，且為下段橫切口者。(2)排除標準：①合并妊娠并發(fā)癥者；②凝血功能障礙者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④嚴重器官功能衰竭者；⑤生殖道畸形者；⑥胎位異常者；⑦表達障礙或精神疾病者。

1.3 檢查方法觀察組患者接受高頻超聲檢查：入選者取仰臥位，適度充盈膀胱，經(jīng)飛利浦HD6彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行檢查，設置探頭頻率為9～12 MHz，通過標準化掃描模式進行掃描，于恥區(qū)放置探頭，促使胎盤位置與胎兒位置顯示，查看子宮前壁下段縱切面與橫切面，測量子宮瘢痕厚度，重復測定3次后計算平均值，連續(xù)性觀察子宮前壁下段，分析其厚度是否均勻、對稱。胎兒頭部與子宮肌層間存在的羊水會對子宮肌層檢測結果產(chǎn)生影響，故可適當施加壓力。若子宮肌層較薄，可將探頭轉移至腹上區(qū)相對較厚處，而后向下段移動。對照組患者接受低頻超聲檢查：調(diào)整探頭頻率至3.5 MHz，檢查與操作方法等同觀察組。陰道試產(chǎn)指征：(1)超聲顯示子宮下段厚度≥3 mm，厚度均勻一致，胎兒體質量為2.5～3.5 kg；(2)再次妊娠時間距其首次剖宮產(chǎn)時間≥2 a，無頭盆不對稱情況；(3)首次剖宮產(chǎn)行子宮下段橫切口，無切口感染與產(chǎn)后出血。再次剖宮產(chǎn)指征：子宮下段厚度<3 mm，拒絕陰道試產(chǎn)，符合絕對手術指征。

1.4 觀察指標記錄患者分娩方式(陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩成功)、妊娠結局(子宮破裂、新生兒窒息)與產(chǎn)后24 h出血量。

2 結果

2.1 分娩方式對照組陰道試產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)14例；觀察組陰道試產(chǎn)24例，剖宮產(chǎn)16例。觀察組陰道試產(chǎn)率[60.00%(24/40)]與對照組[65.00%(26/40)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，P=0.644)。觀察組陰道分娩成功率[100.00%(24/24)]與對照組[88.46%(23/26)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.255，P=0.263)。

2.2 妊娠結局觀察組不良妊娠結局發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠結局比較(n，%)

2.3 產(chǎn)后出血量觀察組產(chǎn)后24 h出血量[(234.16±2.63)mL]較對照組[(253.71±4.93)mL]少(t=22.128，P<0.001)。

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者再次分娩的風險系數(shù)較高，妊娠晚期胎先露下降時，胎先露部與子宮壁接觸點處張力可達至高峰，若患者子宮肌層較薄或胎先露未和子宮前壁下段緊密接觸，極易出現(xiàn)子宮破裂的現(xiàn)象[3]。子宮破裂威脅胎兒圍生期和孕婦的生命安全[4]。臨床上關于瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇需極為謹慎。如何有效確保分娩的安全性是臨床醫(yī)務人員及患者最為關心的重點。

目前，臨床多鼓勵瘢痕子宮再次妊娠患者進行陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)可以有效規(guī)避或降低剖宮產(chǎn)術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，如產(chǎn)后出血、子宮破裂等，有助于改善母嬰結局。然而陰道試產(chǎn)有一定的適應證及禁忌證。如何有效選擇適合瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩方式，對患者及胎兒而言均具有重要的意義?，F(xiàn)階段，臨床多依據(jù)胎兒質量、再次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)的時間、低頻超聲檢查結果等選擇瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩方式。但是，低頻超聲的成像效果較差，分辨率較低，各肌層呈現(xiàn)的回聲較為模糊，致使其無法清晰顯示出瘢痕缺陷形態(tài)的變化，極易導致誤診現(xiàn)象的發(fā)生，進而影響了瘢痕子宮患者再次妊娠時對分娩方式的選擇，也在一定程度上導致不良結局的風險升高[5]。高頻超聲具有經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)等多重優(yōu)勢，圖像分辨率較高，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床診斷的各個領域當中[6]。高頻超聲可以有效顯示細微的下段腹膜、肌層等結構，可以顯示出細微的肌層變化，有利于臨床醫(yī)療人員評估子宮破裂情況，這對分娩方式的選擇也具有一定的參考作用。本研究結果顯示，觀察組不良妊娠結局發(fā)生率低于對照組，產(chǎn)后24 h出血量少于對照組。這提示經(jīng)高頻超聲指導瘢痕子宮患者再次妊娠時選擇分娩方式，可有效控制不良妊娠結局的發(fā)生，且產(chǎn)后24 h出血量較少，利于患者接受。高頻超聲可有效顯示低回聲肌層與高回聲蛻膜層、漿膜層，利于測量相關數(shù)據(jù)。該檢查方式可有效反映剖宮產(chǎn)后患者的子宮愈合效果，利于檢查醫(yī)生精準把握子宮下段肌層的結構與厚度，不易受子宮下段肌層紋理等因素的影響。通過該檢查判斷子宮下段肌層顯示為“鼠尾狀”還是“階段狀”，結合患者的基本資料以進一步為分娩方式的選擇提供更加科學、合理的建議。瘢痕子宮再次妊娠的患者子宮下段存在較嚴重的肌層缺損，在進行分娩時子宮劇烈收縮導致出血。高頻超聲可以有效觀察出瘢痕子宮再次妊娠患者子宮下段的缺損程度及愈合程度，再針對患者的自身情況選擇合適的分娩方式，進而有效降低了術中出血量。但本研究結果顯示，兩組陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率無明顯差異，可能與納入例數(shù)較少有關，擬進一步擴大樣本量進行檢測，旨在為臨床提供更加豐富、有效、全面的參考依據(jù)。

與低頻超聲比較，高頻超聲能夠更好地為瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇提供參考，利于提高分娩質量，減少不良妊娠結局的發(fā)生。