王峰

(商丘市第四人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476100)

肝血管瘤是一種較為常發(fā)的肝臟類良性腫瘤，最常見的類型為海綿狀血管瘤[1]。肝血管瘤患者在發(fā)病前期無明顯癥狀，但當(dāng)血管瘤直徑超過5 cm時，便會出現(xiàn)腹部包塊、肝血管瘤破裂出血等情況。手術(shù)是臨床最常用的治療肝血管瘤的方案，但何種手術(shù)方案的效果更好有待證實。本研究比較腹腔鏡下開放性肝部分切除術(shù)與腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)對肝血管瘤的療效，旨在為臨床選擇更好的治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年7月商丘市第四人民醫(yī)院收治的70例肝血管瘤患者，按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組(35例)和觀察組(35例)。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：男16例，女19例；年齡24～68歲，平均(42.87±5.79)歲；病程2～24個月，平均(11.14±4.63)個月；腫瘤位于Ⅴ段14例，Ⅵ段16例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。觀察組：男15例，女20例；年齡25～67歲，平均(43.19±5.42)歲；病程1～23個月，平均(11.13±4.65)個月；腫瘤位于Ⅴ段15例，Ⅵ段14例，Ⅶ段3例，Ⅷ段3例；ASA分級為Ⅰ級20例，Ⅱ級15例。兩組性別、年齡、病程、腫瘤位置、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝血管瘤；②符合肝血管瘤手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾?。虎谑中g(shù)耐受力弱或具有手術(shù)禁忌；③精神疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤凝血功能障礙；⑥免疫系統(tǒng)異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 對患者進行必要的體格檢查，評估ASA分級；進行影像學(xué)檢查，明確腫瘤的位置及大小，在術(shù)前告知患者及家屬麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。手術(shù)前1 d 禁食，術(shù)前4 h禁飲。進入手術(shù)室后開通外周靜脈通道，吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項生命體征。手術(shù)期間實施全身麻醉，使患者保持仰臥姿勢。給予對照組患者腹腔鏡下開放性肝部分切除術(shù)治療。在右下腹部做一橫向切口，長15～20 cm，逐層分離皮膚、皮下組織。對行局部切除者，首先游離第一肝門，在肝葉暴露充分后控制入肝血流，然后于病灶周圍3 cm處切除病變的部分肝組織。對行規(guī)則性切除者，首先切斷肝四周韌帶組織，在肝葉暴露充分后，對入肝血流進行控制并形成阻斷，然后進行規(guī)則的肝切除手術(shù)，最后在切除處置入引流管，縫合切口。

1.3.2觀察組 術(shù)前處理同對照組。進入手術(shù)室后開通外周靜脈通道，吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測各項生命體征。手術(shù)期間麻醉方式和體位同對照組。對觀察組患者實施腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)。患者在仰臥位置下保持頭高足低狀態(tài)，建立二氧化碳氣腹，維持腹壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通過腹腔鏡明確腫瘤位置以及體積，實施四孔法在臍下建立操作孔。在劍突下做長5 mm的切口、在左右鎖骨中線肋下部做長10 mm的切口，游離解剖第一肝門。對左半肝處的血管瘤，先結(jié)扎左肝血管，然后解剖性切除左肝。對于病灶位于右半肝、左內(nèi)葉處的，對入肝血流進行控制并形成阻斷，然后對病灶實施非解剖性切除，即于腫瘤外肝組織外緣開始切除，避免發(fā)生大出血。在用電刀、電凝方法離斷肝實質(zhì)時，經(jīng)由上腹部擴大切口處將切除的血管瘤取出，在斷面無出血后進行縫合，對入肝血流進行控制并形成阻斷。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量。(2)分別于手術(shù)前和手術(shù)7 d后利用日本日立公司生產(chǎn)的7060型全自動生化分析儀檢測肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、膽紅素和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)。(3)于術(shù)后6、12個月復(fù)診時，記錄手術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 出血量觀察組術(shù)中出血量[(327.78±130.86)mL]較對照組[(448.68±110.35)mL]少(t=10.672，P<0.001)。

2.2 肝功能手術(shù)前，兩組ALT、AST、膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組ALT、AST、膽紅素水平均降低，觀察組ALT、AST、膽紅素水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能比較

2.3 復(fù)發(fā)率術(shù)后6、12個月復(fù)診時，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

肝血管瘤發(fā)生的三大誘因為先天發(fā)育異常、激素刺激、毛細血管病理性變化[2-3]。肝末梢血管在胚胎發(fā)育的過程中出現(xiàn)畸形，引起血管內(nèi)皮細胞異常增生，引發(fā)肝血管瘤；口服其他激素類藥物或處于青春期、妊娠期女性的血管瘤生長速度加快；毛細血管組織被感染后產(chǎn)生變異，致使毛細血管出現(xiàn)擴張，肝組織局部壞死形成空泡狀，肝內(nèi)區(qū)域性血液循環(huán)停滯，造成血管形成海綿狀擴張[2-3]。

一般而言，肝血管瘤的生長進程較為緩慢，出現(xiàn)破裂出血的風(fēng)險性較小，只有少數(shù)患者需要接受外科治療。當(dāng)前，對腫瘤直徑≤5 cm且不存在明顯癥狀的患者，不建議進行手術(shù)治療，多采用基本肝動脈栓塞、肝血管瘤微薄固化及射頻的非手術(shù)手段[4]。但針對較大的、靠近肝內(nèi)大血管或者其他特殊位置的病灶則需要慎重考慮采取何種手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，在腹腔鏡下實施肝切除術(shù)利用腹腔鏡能提前對手術(shù)情況進行完整評估，實現(xiàn)精確切除瘤體、降低損傷程度的目的。針對不同大小、不同位置的腫瘤進行不同的肝切除術(shù)，包括肝局部、肝段、肝葉和半肝切除等，并根據(jù)不同術(shù)式采取相應(yīng)的肝血流阻斷方法，最常見的為采用Pringle阻斷法對第一肝門入肝血流、半肝血流、全肝血流進行阻斷[5]。但是對于腫瘤體積較大，且處于肝葉、肝段或者其他某個位置較深的病灶采用腹腔鏡下肝切除術(shù)的切除區(qū)域較大，手術(shù)用時較長，影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)，而且術(shù)后需要進行大量引流，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。如果把握不好切除界限，極易留存多余的瘤體組織，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。改良后的腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)利用包膜外鈍性剝離法對血管瘤進行切除。本研究中，術(shù)后7 d，兩組ALT、AST、膽紅素水平均較手術(shù)前降低，觀察組ALT、AST、膽紅素水平低于對照組，觀察組術(shù)中出血量少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。這表明腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)的術(shù)中出血量少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有助于保護患者的肝功能。有研究表明，腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)在精準(zhǔn)切除瘤體的同時，不對任何肝血流進行阻斷，大大減少了術(shù)中操作量，進而縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥[6]。

與腹腔鏡下開放性肝部分切除術(shù)治療肝血管瘤的效果比較，采用腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)能減少術(shù)中出血量和術(shù)后復(fù)發(fā)，有效改善患者的肝功能，術(shù)后復(fù)發(fā)情況較少，手術(shù)效果更好。