李勝迪，朱曉臨

(洛陽東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

腦卒中為常見的心腦血管疾病，病死率為10%～30%，致殘率高達(dá)60%～70%[1]。急危重癥腦卒中患者多存在高代謝、意識(shí)障礙等情況，營養(yǎng)支持有助于滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，這對增強(qiáng)免疫力和加快患者恢復(fù)有積極意義。腸外營養(yǎng)為臨床常用的營養(yǎng)支持方法，雖然可為患者提供能量需求，但單獨(dú)應(yīng)用易增加胃腸黏膜萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)胃腸功能障礙，整體效果不理想。本研究分析腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急危重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6—12月洛陽東方醫(yī)院收治的655例急危重癥腦卒中患者，按照營養(yǎng)支持方式將患者分為腸外營養(yǎng)組(324例)與腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組(331例)。腸外營養(yǎng)組：男170例，女154例；年齡51～72歲，平均(65.94±3.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～25 kg·m-2，平均(22.17±1.04)kg·m-2；急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)17～23分，平均(20.19±1.30)分。腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組：男173例，女158例；年齡51～73歲，平均(66.24±3.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg·m-2，平均(22.31±1.10)kg·m-2；APACHE Ⅱ評分為18～24分，平均(20.65±1.22)分。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)洛陽東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查、頭顱CT檢查及臨床確診為急危重癥腦卒中；②符合營養(yǎng)支持指征；③生命體征穩(wěn)定；④既往無營養(yǎng)制劑過敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重度心力衰竭；②重度肝、腎功能障礙；③預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；④伴有消化道出血；⑤頻繁惡心、嘔吐、腹瀉。

1.3 營養(yǎng)支持方法

1.3.1腸外營養(yǎng)組 給予患者腸外營養(yǎng)支持。結(jié)合患者基礎(chǔ)能量消耗，計(jì)算其每日熱量供應(yīng)數(shù)，治療第1天、第2天使用輸液泵輸注總熱量50%的腸外營養(yǎng)混合液，后逐天遞增至全量。治療1個(gè)月。

1.3.2腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組 給予患者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持方法同腸外營養(yǎng)組一致。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法如下：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，第1天給予患者50 mL米湯，每4 h鼻飼1次，若無異常，則第2天使用輸液泵迅速鼻飼瑞素液，總劑量500 mL，同時(shí)每4 h加喂1 000 mL米湯和50 mL溫開水，結(jié)合患者實(shí)際情況增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持量，逐漸減少腸外營養(yǎng)支持量。治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1營養(yǎng)狀態(tài) 空腹取5 mL靜脈血，12 000×g離心10 min，離心半徑為8 cm，分離取血清，放于-20 ℃冰上低溫保存待檢。采用全自動(dòng)生化儀檢測血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。檢測儀器購自美國貝克曼庫爾特公司，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行具體操作。

1.4.2器官功能損傷情況 分別于治療前后采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評估腦部功能損傷程度，總分3～15分，評分越高，意識(shí)狀態(tài)越好，腦部功能損傷程度越輕。分別于治療前后采用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)評估肺部功能損傷情況，主要包括體溫、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸道分泌物、X線浸潤影等，每項(xiàng)內(nèi)容均為0～2分，評分與肺部功能損傷成正比。

1.4.3并發(fā)癥 并發(fā)癥包括感染、腹瀉、反流、血糖升高等。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)治療前，兩組血清Alb、PA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Alb、PA水平高于治療前，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組血清Alb、PA水平高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 器官功能損傷程度治療前，兩組GCS、CPIS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組GCS評分高于治療前，兩組CPIS評分低于治療前(P<0.05)；治療后，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組GCS評分高于腸外營養(yǎng)組，CPIS評分低于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后器官功能損傷程度比較分)

2.3 并發(fā)癥腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

高代謝、高消耗狀態(tài)易引發(fā)急危重癥腦卒中患者合并消化道出血，積極實(shí)施有效的營養(yǎng)支持措施，可緩解患者急性反應(yīng)和臨床癥狀[2-3]。神經(jīng)內(nèi)科住院患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率約為11.3%，且營養(yǎng)不良與腦卒中患者的預(yù)后有一定相關(guān)性[4]。如何有效為患者提供能量和蛋白質(zhì)支持，以改善營養(yǎng)狀態(tài)及降低并發(fā)癥發(fā)生率，成為臨床研究的重點(diǎn)。

腸外營養(yǎng)可為患者提供足夠的熱量，滿足其營養(yǎng)需求，但腸外營養(yǎng)支持下，患者腸道處于休息狀態(tài)，胃腸刺激、營養(yǎng)減少易致使胃腸道黏膜損害和應(yīng)激性潰瘍，且腸外營養(yǎng)支持影響腸道的正常蠕動(dòng)，易導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素、菌群移位至血液循環(huán)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持為生理性的營養(yǎng)支持方式，主要為鼻飼，更符合機(jī)體對營養(yǎng)攝入的需求，可補(bǔ)充胃腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激胃腸道分泌，維持胃腸道正常蠕動(dòng)和胃腸黏膜屏障功能的完整性，減輕心肺負(fù)荷和對腦組織功能的影響[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療后腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組血清Alb、PA水平較腸外營養(yǎng)組高，提示該方案可改善營養(yǎng)狀態(tài)。通過腸外、腸內(nèi)雙重營養(yǎng)支持滿足機(jī)體能量需求，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并彌補(bǔ)單一腸外營養(yǎng)支持的不足，提高臨床整體效果。急危重癥腦卒中患者易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，這不僅為多器官功能障礙損傷的典型性臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[8]。在本研究中，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后GCS評分高于腸外營養(yǎng)組，CPIS評分低于腸外營養(yǎng)組。這表明腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于降低急危重癥腦卒中患者的器官功能損傷程度。二者聯(lián)合能減輕胃腸黏膜損傷，保證內(nèi)臟血流量，抑制腸道吸收毒素，提高免疫球蛋白水平，減少高分解代謝情況，繼而降低對器官功能的影響。本研究還表明，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組，提示腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸吸收，可維持水電解質(zhì)平衡，減輕對胃腸道功能的影響，避免發(fā)生感染、腹瀉等不良情況。

綜上所述，將腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于急危重癥腦卒中患者中，可改善營養(yǎng)狀態(tài)，減輕器官功能損傷程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。