萬(wàn)通訓(xùn)，梁旭陽(yáng)，顏晶，王璐，張樹(shù)賢，任玲，呂勝祥

近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備持續(xù)更新?lián)Q代，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)水平精益求精，結(jié)腸鏡對(duì)疾病的適用范圍更加廣泛。從最初的結(jié)腸鏡下疾病診斷到近年一些結(jié)腸疾病的微創(chuàng)治療，比如結(jié)腸息肉、黏膜病變、早癌等，都可以在內(nèi)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療[1-2]。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件的改善，人們食用纖維性食物的比例降低，人口老齡化凸顯，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。有研究報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌已成為消化系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，我國(guó)近5年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸疾病診斷的重要手段，對(duì)病變鏡下準(zhǔn)確活檢是明確病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義[4]。結(jié)腸鏡是一種從肛門(mén)逆向侵入腸道的檢查或治療手段，鏡身伸入腸道后可以對(duì)腸道黏膜直視觀察，所以需要在結(jié)腸鏡前通過(guò)清潔腸道來(lái)達(dá)到結(jié)腸黏膜無(wú)糞水覆蓋的要求，否則會(huì)影響內(nèi)鏡醫(yī)師鏡下觀察腸道黏膜病變，同時(shí)鏡下微創(chuàng)治療的難度也會(huì)加大，甚至無(wú)法進(jìn)行操作。近年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在腸道準(zhǔn)備上做了很多探索，腸道準(zhǔn)備的清潔效果、不良反應(yīng)的減少以及舒適度方面已有較大進(jìn)展?，F(xiàn)有腸道準(zhǔn)備以服用藥物為主，輔以其他的助瀉手段，這些輔助手段則在減少藥物用量、減少副反應(yīng)、減少患者不適反應(yīng)以及提高有效性等方面有著重要作用。根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》，目前用于腸道準(zhǔn)備的主要藥物包括聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)、磷酸鈉鹽(NaP)、硫酸鎂等[5]。比較上述藥物的清潔特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)PEG在清潔效果、耐受性、安全性以及費(fèi)用方面綜合性最好，且在相對(duì)禁忌癥包括慢性腎功能衰竭、心力衰竭、肝衰竭等方面均為首選藥物。國(guó)外研究中，服用4 L PEG被證明是非常有效的，但標(biāo)準(zhǔn)的4 L PEG的療效因患者依從性差而受到損害，PEG體積和口感差是導(dǎo)致患者依從性和耐受性差的主要因素[6]。另外，運(yùn)動(dòng)可通過(guò)反射調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸道迷走神經(jīng)的興奮，抑制交感神經(jīng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，松弛肛門(mén)括約肌，為排便創(chuàng)造有利條件。輕量的運(yùn)動(dòng)便可改善局部血液循環(huán)、增強(qiáng)肛門(mén)括約肌、肛提肌等肌群的收縮與舒張、刺激胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)食物代謝，減少食物滯留，從而達(dá)到改善患者排便情況的目的。乳果糖口服溶液能夠軟化大便，對(duì)腸道準(zhǔn)備也有積極作用[7-8]。因此，本研究與護(hù)理合作設(shè)計(jì)了一套適合各年齡段患者的清腸操，以3 000 mL PEG+1 000 mL溫水為基礎(chǔ)聯(lián)合使用乳果糖口服溶液，探討使用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)清腸準(zhǔn)備操的應(yīng)用效果，以及乳果糖和清腸操聯(lián)合應(yīng)用是否可減少PEG的用量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3至8月連云港市第一人民醫(yī)院高新院區(qū)內(nèi)鏡中心首次結(jié)腸鏡檢查的門(mén)診患者350例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需擇期完善結(jié)腸鏡檢查者；②年齡在18歲以上并有獨(dú)立自主權(quán)、有自由活動(dòng)能力；③對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意、簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往高血壓分級(jí)達(dá)到2級(jí)，且沒(méi)有良好控制；②心肺肝腎功能不全，評(píng)估不能夠承受腸鏡檢查；③既往胃腸道梗阻、穿孔、手術(shù)史；④對(duì)本次研究中使用藥物成分過(guò)敏；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥存在其他結(jié)腸鏡檢查禁忌?；颊叻譃锳、B、C、D、E五個(gè)組，每組70例患者。各組患者的一般資料見(jiàn)表1，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，所有納入統(tǒng)計(jì)的患者均完成對(duì)應(yīng)方案的腸道準(zhǔn)備要求，腸腔在結(jié)腸鏡下觀察完全。本次研究通過(guò)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案。

表1 各組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方案 本次研究共分為五組，A組：準(zhǔn)備清腸前3 d流質(zhì)飲食；檢查當(dāng)日上午7時(shí)至10時(shí)沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時(shí)沖服1 000 mL液體，分四次喝)。B組：準(zhǔn)備清腸前3 d流質(zhì)飲食；檢查當(dāng)日上午7時(shí)至10時(shí)沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時(shí)沖服1 000 mL液體，分四次喝)，沖服PEG+溫水期間，每小時(shí)做三組清腸操，10 min左右完成一組。C組：準(zhǔn)備清腸前3 d流質(zhì)飲食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；檢查當(dāng)日上午8時(shí)至10時(shí)沖服PEG 2 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時(shí)沖服1 000 mL液體，分三次喝)。D組：準(zhǔn)備清腸前3 d流質(zhì)飲食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；檢查當(dāng)日上午8時(shí)至10時(shí)沖服PEG 2 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時(shí)沖服1 000 mL液體，分三次喝)；沖服PEG+溫水期間，每小時(shí)做三組清腸操，10 min左右完成一組。E組：準(zhǔn)備清腸前3 d流質(zhì)飲食；檢查當(dāng)日上午7時(shí)至10時(shí)沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時(shí)沖服1 000 mL液體，分四次喝)，沖服PEG+溫水期間，每小時(shí)做三次自由一般活動(dòng)，10 min左右完成一次。全部分組患者均在服完所有液體后服用5.0 g二甲硅油散。在腸道準(zhǔn)備期間，研究者對(duì)全部入組患者使用通信工具監(jiān)督指導(dǎo)。結(jié)腸鏡檢查安排在當(dāng)日下午，由內(nèi)鏡中心高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作。通過(guò)A組與B組對(duì)比，分析此清腸準(zhǔn)備操對(duì)腸道準(zhǔn)備的增益效果；A組與C組對(duì)比，分析乳果糖口服溶液對(duì)清腸效果的影響以及是否可通過(guò)服用乳果糖減少PEG的服用量；A組與D組比較，觀察清腸操聯(lián)合乳果糖是否可減少PEG的服用量；A組與E組比較以證明清腸操優(yōu)于一般自由的無(wú)規(guī)則活動(dòng)。

1.2.2 清腸準(zhǔn)備操及作用機(jī)制 清腸準(zhǔn)備操由護(hù)理參與共同設(shè)計(jì)，共有三節(jié)，見(jiàn)圖1。第一節(jié)：原地踏步，四個(gè)八拍。第二節(jié)：腹式呼吸，四個(gè)八拍，腹式呼吸指腹部隨著吸氣逐漸突起，然后再隨著呼氣逐漸凹陷的呼吸法[9]。第三節(jié)：提肛運(yùn)動(dòng)，四個(gè)八拍，提肛是指將肛門(mén)肌肉收縮，肛門(mén)上提，再逐漸放松[10]。患者的肛門(mén)反復(fù)一提一松，坐著、站立、行走時(shí)都可以。原地踏步為一種輕量運(yùn)動(dòng)，可改善腸道的血液循環(huán)。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的刺激作用于胃時(shí)，可減少食物滯留，當(dāng)刺激作用于腸壁感受器時(shí)，可通過(guò)局部反射作用加強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)能力[11]；這種刺激還有使腸道迷走神經(jīng)興奮、交感神經(jīng)抑制的作用，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門(mén)括約肌松弛,有利于引起排便反射。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可提高藥物清潔腸道的效果[12]。提肛運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)肛提肌和肛門(mén)括約肌的肌力，促進(jìn)直腸及肛周的血液循環(huán)，還可作用于直腸腸壁感覺(jué)神經(jīng)末梢，使直腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，產(chǎn)生便意[13]。

圖1 清腸操示意圖(圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))

1.2.3 清腸效果評(píng)價(jià) 本研究調(diào)查卷采用BBPS評(píng)分，即波士頓評(píng)分，是目前使用最普遍、簡(jiǎn)便的腸道評(píng)分量表，由Lai等[14]在2009年提出運(yùn)用，BBPS評(píng)分量表將結(jié)腸分為三段，即右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸，每段結(jié)腸評(píng)分均為0～3分，0分：腸腔內(nèi)有固質(zhì)大便無(wú)法清除，無(wú)法看清黏膜全貌；1分：腸腔內(nèi)黏膜部分顯示清楚，而另一部分因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2分：腸腔內(nèi)有少量小塊糞便及不透明液體殘留，黏膜顯示較清楚；3分：腸腔黏膜顯示清楚，且無(wú)糞便及不透明液體殘留；總分0～9分，評(píng)分前對(duì)結(jié)腸的內(nèi)容物進(jìn)行抽吸再行評(píng)分，。若某段結(jié)腸評(píng)分≥2分則認(rèn)為該段腸腔清潔充分；若總分<6分或者三段結(jié)腸中某段結(jié)腸得分<2分則認(rèn)為腸道清潔不充分。BBPS評(píng)分量表可對(duì)每段結(jié)腸進(jìn)行評(píng)分和比較，較為簡(jiǎn)單，易于操作。已有較多研究驗(yàn)證了BBPS評(píng)分的有效性和可信度[15-16]。各段結(jié)腸的BBPS評(píng)分由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師退鏡觀察時(shí)評(píng)出。

1.2.4 患者不適反應(yīng)及對(duì)方案接受程度 結(jié)腸鏡檢查前與患者溝通在腸道的準(zhǔn)備過(guò)程中是否有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適以及患者對(duì)該方案接受程度，以后愿意與否再次接受該方案進(jìn)行腸鏡前腸道的準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 五組方案BBPS評(píng)分分值例數(shù)及各段結(jié)腸清潔充分率

表2 五組方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)BBPS評(píng)分分值例數(shù)

表3 各段結(jié)腸及全結(jié)腸組間比較P值(精確至小數(shù)點(diǎn)后3位)

A組患者與B組患者腸道準(zhǔn)備的BBPS評(píng)分相對(duì)比，如表2所示，B組患者的各段結(jié)腸及全結(jié)腸BBPS評(píng)分高于A組。B組右半結(jié)腸與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者的橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的各段腸道清潔充分率對(duì)比，B組患者的腸道清潔充分率高于A組患者，B組患者的橫結(jié)腸的充分率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者的右半結(jié)腸及左半結(jié)腸的充分率與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組患者與D組患者腸道準(zhǔn)備的BBPS評(píng)分相對(duì)比，如表2所示，D組的橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分較A組的高。D組患者的右半結(jié)腸與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患者的橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率均高于A組，D組患者右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸的充分率與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

B組患者與D組患者腸道準(zhǔn)備的BBPS評(píng)分相對(duì)比，如表2所示，D組的各段結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與B組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

C組患者與D組患者腸道準(zhǔn)備的BBPS評(píng)分相對(duì)比，如表2所示，D組的右半結(jié)腸的BBPS評(píng)分與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組的橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與C組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

E組患者與D組患者腸道準(zhǔn)備的BBPS評(píng)分相對(duì)比，如表2所示，D組的右半結(jié)腸、橫結(jié)腸的BBPS評(píng)分與E組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組左半結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與E組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 五組方案不適反應(yīng)及接受概率對(duì)比

A組與B組的腸道清潔準(zhǔn)備方案的消化道不適發(fā)生率相對(duì)比，如表4所示，腹脹、惡心的發(fā)生率A組高于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；僅A組發(fā)生1例嚴(yán)重嘔吐，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

表4 五組方案不適反應(yīng)及接受概率[n(%)]

A組與D組的不適反應(yīng)發(fā)生率比較，如表4所示，D組的腹脹、惡心的發(fā)生率與A組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組的愿意再次選擇該方案概率也明顯升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

D組的消化道不適反應(yīng)發(fā)生率分別與B、C、E比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

D組患者的接受程度高于其他方案組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 理論基礎(chǔ)

PEG，即復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，選用藥物為恒康正清，該藥為復(fù)方制劑，一盒由A、B、C各一包構(gòu)成，A包包括氯化鉀0.74 g、碳酸氫鈉1.68 g；B包包括氯化鈉1.46g、硫酸鈉5.68g；C包包括聚乙二醇4000 60g[17]。一盒PEG加入1000 mL溫水中配置的溶液正好是等滲等張性液。PEG配置后的溶液進(jìn)入腸道后其滲透壓和電解質(zhì)的濃度與機(jī)體達(dá)到平衡，不影響腸道黏膜對(duì)離子或水的吸收或排出，也不會(huì)被腸道菌群分解代謝形成氣體[18]。沖服大量PEG溶液可增加腸道內(nèi)容量，從而引起容量性腹瀉，達(dá)到清洗腸腔的效果。乳果糖口服溶液(利動(dòng))的主要成分是乳果糖，是一種人工合成雙糖，能夠以原形通過(guò)小腸到達(dá)結(jié)腸，在結(jié)腸中被結(jié)腸內(nèi)的菌群分解后成為低分子量有機(jī)酸，降低結(jié)腸腔內(nèi)的PH值，使腸道黏膜的滲透作用增強(qiáng)，所以乳果糖可滲透性地增加腸道內(nèi)容量[19]。除此之外，乳果糖可以調(diào)節(jié)結(jié)腸生理節(jié)律，有促進(jìn)結(jié)腸大便變軟的作用。Choong-Kyun Noh[20]等報(bào)道，4L PEG聯(lián)合常規(guī)步行運(yùn)動(dòng)或者腹部振動(dòng)刺激比單純PEG腸道準(zhǔn)備能夠獲得更好的腸道清潔效果和結(jié)腸鏡檢查成功率，患者滿意度及安全性無(wú)明顯差異，但常規(guī)步行運(yùn)動(dòng)和腹部振動(dòng)刺激對(duì)腸道清潔效果的增益無(wú)明顯差異。所以本研究與護(hù)理合作設(shè)計(jì)了一套清腸操，設(shè)計(jì)內(nèi)容均為改善腸道血運(yùn)、刺激腸道蠕動(dòng)的動(dòng)作，有效性需在本次研究中驗(yàn)證。

3.2 結(jié)果分析

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，B組患者在三段結(jié)腸及全結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于A組患者，可得，本次設(shè)計(jì)的清腸準(zhǔn)備操較一般自由活動(dòng)能夠更好提高各段結(jié)腸及全結(jié)腸的BBPS評(píng)分。D組患者在橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于A、C組患者；D組患者左半結(jié)腸、全結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于E組患者；可得，腸道準(zhǔn)備中服用2 000 mL PEG同時(shí)聯(lián)用清腸操、乳果糖口服溶液時(shí)可獲得更高BBPS評(píng)分。D組的消化道不適反應(yīng)發(fā)生率比A組更低，可得，腸道準(zhǔn)備中使用乳果糖口服溶液、清腸操可通過(guò)減少1 000 mLPEG用量來(lái)降低患者腹脹、惡心的發(fā)生率。綜上，清腸準(zhǔn)備操可提高腸道準(zhǔn)備中的腸道清潔效果，服用2 000 mL PEG同時(shí)聯(lián)用清腸操、乳果糖口服溶液時(shí)可獲得優(yōu)于使用其他方案時(shí)的腸道清潔效果，且可減少患者不適反應(yīng)。

3.3 研究的意義及作用

本次研究以PEG為基礎(chǔ)用藥，輔助以清腸準(zhǔn)備操、乳果糖，探究清腸準(zhǔn)備操在患者結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用效果，探究清腸準(zhǔn)備操聯(lián)合乳果糖否可再減少PEG用量、不適反應(yīng)。通過(guò)本次研究明確清腸操聯(lián)合乳果糖了對(duì)腸道準(zhǔn)備有促進(jìn)作用，可減少PEG用量的同時(shí)達(dá)到最佳清潔效果、最少不良反應(yīng)、最佳耐受性，為患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備提供更多的方案選擇。

3.4 不足之處

對(duì)于腸道準(zhǔn)備中的不適反應(yīng)及接受程度，清腸操有減少不適的傾向和提高患者接受程度的傾向，但缺少更大的樣本量，可在以后的研究中進(jìn)一步研究可減少患者不適的有效運(yùn)動(dòng)。