曹志武，陳 剛，曾凱斌

湘潭市中心醫(yī)院脊柱外科，湘潭 411100

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是臨床上引起腰腿痛最常見的原因之一，其發(fā)生率有逐年上升趨勢，且趨于年輕化［1］。大部分LDH 患者經(jīng)非手術(shù)治療有效，少部分患者需要接受手術(shù)治療［2-3］。傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復時間長、易發(fā)生鄰近節(jié)段退行性變等并發(fā)癥［4］，微創(chuàng)已成為治療LDH 的主要趨勢。顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）與經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）廣泛應用于LDH 的治療，大量研究比較了兩者的療效，但多為回顧性研究，且樣本量較?。?-7］。本研究檢索并篩選PELD 與MED 治療LDH 的前瞻性隨機對照研究，并應用薈萃分析的方法比較其臨床療效，以期為臨床應用提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid 等數(shù)據(jù)庫，檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的治療單節(jié)段LDH 的中英文文獻，檢索時間均為建庫至2019年11 月20 日。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)”“椎間孔鏡”“經(jīng)椎板間內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)”“經(jīng)椎板間”“經(jīng)椎間孔”“顯微椎間盤切除術(shù)”“椎間盤鏡”“顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切 除 術(shù)”“PELD”“PTED”“PEID”“MED”“腰 椎 間盤突出癥”。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“percutaneous endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic discectomy”“percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic interlaminar discectomy”“micro endoscopic discectomy”“microendoscopic discectomy”“micro discectomy”“l(fā)umbar disc herniation”“l(fā)umbar disc prolapse”“l(fā)umbar disc protrusion”“PELD”“PTED”“P EID”“MED”。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。通過標題和摘要進行初篩，最終經(jīng)閱讀全文確定納入文獻，對于部分無法獲取全文的文獻盡量與作者聯(lián)系，盡可能增加納入文獻量。

1.2 篩選標準

納入標準：①國內(nèi)外公開發(fā)行的期刊刊登的前瞻性隨機對照研究論文，數(shù)據(jù)資料完整；②文獻報道為單節(jié)段LDH 患者，癥狀、體征及影像學相符，診斷明確，經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療后無效；③干預措施為PELD 與MED 相互對照；④觀察指標包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中透視時間或次數(shù)、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分、術(shù)后功能障礙指數(shù)（ODI）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率等。排除標準：①患者伴脊柱滑脫、脊柱畸形、椎管狹窄、脊柱骨折、脊柱腫瘤等；②重要數(shù)據(jù)缺失或有誤，其他干預措施不一致；③翻修手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

由2 位研究員獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價，并交叉核對確保數(shù)據(jù)完整可靠。如存在爭議，通過討論協(xié)商或由第3 名研究員仔細閱讀全文后決定［8］。應用Cochrane 偏倚風險評估工具［9］評價納入文獻質(zhì)量：①隨機分配方法是否正確；②分配隱藏方法是否正確；③研究者及受試者實施盲法情況；④結(jié)果評價盲法情況；⑤是否報道失訪及退出試驗人數(shù)、原因及處理；⑥發(fā)表偏倚分析；⑦其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.3 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）描述，計量資料采用平均差（MD）描述，應用95%置信區(qū)間（CI）表示各效應量。應用χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，設(shè)定檢驗水準α=0.1，若P ≥0.1，I2≤50%，認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行分析；若P ＜ 0.1或I2＞ 50%，認為其異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行分析，并討論其異質(zhì)性來源。薈萃分析的檢驗水準設(shè)定為α=0.05［10］。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果

按照制訂檢索策略初步獲得文獻994 篇，其中英文文獻174 篇、中文文獻820 篇，經(jīng)閱讀標題、摘要，排除不符合納入標準的文獻866 篇、重復文獻78 篇。仔細閱讀全文后，排除無法獲取有效數(shù)據(jù)文獻4 篇、回顧性研究22 篇、非隨機對照研究14 篇，最終納入10篇研究［1，11-19］。納入受試者總計956例，其中男523 例、女433 例；PELD 組455 例，MED 組501 例。所有納入文獻的一般資料見表1。Cochrane風險因素評估結(jié)果見表2。

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)切口

5 篇文獻比較了手術(shù)切口，因蔣偉宇等［15］的研究相關(guān)數(shù)據(jù)整合困難，最終4 篇文獻納入分析，共320 例，其中PELD 組160 例、MED 組160 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P ＜ 0.01，I2=100%，說明4 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組手術(shù)切口大小差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-10.54，95%CI -11.85～-9.23，Z=15.81，P ＜ 0.000 01），說明PELD組切口較MED組小（圖1）。

表1 納入研究的一般資料Tab.1 General information of included studies

表2 納入研究質(zhì)量評估結(jié)果Tab. 2 Results of quality assessment of included studies

圖1 手術(shù)切口的薈萃分析Fig. 1 Meta analysis of incision

2.2.2 手術(shù)時間

共9 篇文獻報道了手術(shù)時間，因Yoon 等［12］的研究手術(shù)時間相關(guān)數(shù)據(jù)整合提取困難，最終8 篇文獻納入分析，共752 例，其中PELD 組350 例、MED組402 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P ＜ 0.01，I2=99%，說明8個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（MD=13.47，95%CI -4.31～31.24，Z=1.49，P=0.14），說明PELD組與MED組手術(shù)時間相似（圖2）。

2.2.3 術(shù)中透視

共6篇文獻報道了術(shù)中透視情況，2篇術(shù)中透視以時間長短衡量，4篇以透視次數(shù)衡量，選取后4篇文獻納入分析，共432例，其中PELD組190例、MED組242例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P ＜ 0.01，I2=99%，說明4個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2組透視次數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（MD=4.47，95%CI 2.17～6.77，Z=3.80，P=0.000 1），說明PELD組較MED組術(shù)中射線暴露風險大（圖3）。

圖2 手術(shù)時間的薈萃分析Fig. 2 Meta analysis of operation time

圖3 術(shù)中透視時間或次數(shù)的薈萃分析Fig. 3 Meta analysis of intraoperative fluoroscopy time or frequency

2.2.4 術(shù)后臥床時間

共6 篇文獻報道了術(shù)后臥床時間，其中3 篇文獻以天（d）為計量單位，另3 篇以小時（h）為計量單位，分別納入分析。前者共396 例，其中PELD 組172 例、MED 組224 例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P ＜ 0.01，I2=100%，說明3 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示，2 組術(shù)后臥床時間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-22.81，95%CI -27.63～-17.99，Z=9.27，P ＜ 0.000 01）。后者共230 例，其中PELD 組115 例、MED 組115 例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P ＜ 0.01，I2=75%，說明3 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示，2 組術(shù)后臥床時間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-55.42，95%CI -66.05～-44.80，Z=10.22，P ＜ 0.000 01）。說明PELD 組較MED 組術(shù)后臥床時間短（圖4）。

2.2.5 住院時間

共8 篇文獻報道了術(shù)后住院時間，均納入分析，共752 例，其中PELD 組350 例、MED 組402 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P ＜ 0.01，I2=97%，說明8 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組術(shù)后住院時間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-3.05，95%CI -4.05～-2.05，Z=5.97，P ＜ 0.000 01），說明PELD組較MED 組住院時間短（圖5）。

2.2.6 術(shù)后腰痛VAS 評分

共5 篇文獻報道了術(shù)后腰痛VAS 評分，因Yoon等［12］的研究中相關(guān)數(shù)據(jù)整合困難，最終4 篇文獻納入分析，共543 例，其中PELD 組249 例、MED 組294 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P ＜ 0.01，I2=74%，說明4 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組術(shù)后腰痛VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.27，95%CI -0.58～0.03，Z=1.75，P=0.08），說明PELD組與MED組術(shù)后腰痛VAS評分相似（圖6）。

圖4 術(shù)后臥床時間的薈萃分析Fig. 4 Meta analysis of postoperative in-bed time

圖5 術(shù)后住院時間的薈萃分析Fig. 5 Meta analysis of postoperative hospital stay

圖6 術(shù)后腰痛VAS 評分的薈萃分析Fig. 6 Meta analysis of postoperative low back pain VAS scores

2.2.7 術(shù)后腿痛VAS評分

共8 篇文獻報道了術(shù)后腿痛VAS 評分，因Yoon等［12］的研究中相關(guān)數(shù)據(jù)整合困難，最終7 篇文獻納入分析，共773 例，其中PELD 組364 例、MED 組409 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=0.01，I2=62%，說明7 個研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組術(shù)后腿痛VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.11，95%CI -0.29～0.08，Z=1.12，P=0.26），說明PELD 組與MED 組術(shù)后腿痛VAS 評分相似（圖7）。

2.2.8 術(shù)后ODI

共9 篇文獻報道了術(shù)后ODI，因Yoon 等［12］的研究中相關(guān)數(shù)據(jù)整合困難，最終8篇文獻納入分析，共815 例，其中PELD 組385 例、MED 組430 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明8 個研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組術(shù)后ODI 差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.01，95%CI -0.42～0.43，Z=0.03，P=0.97），說明PELD 組與MED 組術(shù)后ODI 相似（圖8）。

2.2.9 并發(fā)癥發(fā)生率

共8 篇文獻報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并納入分析，共650 例，其中PELD 組328 例、MED 組322例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明8個研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.13，95%CI 0.65～1.96，Z=0.43，P=0.66），說明PELD組與MED組具有相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（圖9）。

圖7 術(shù)后腿痛VAS 評分的薈萃分析Fig. 7 Meta analysis of postoperative leg pain VAS scores

圖8 術(shù)后ODI的薈萃分析Fig. 8 Meta analysis of postoperative ODI

圖9 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的的薈萃分析Fig. 9 Meta analysis of postoperative complication rate

2.2.10 二次手術(shù)率

共4 篇文獻報道了二次手術(shù)率并納入分析，共339 例，其中PELD 組173 例、MED 組166 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明4 個研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，2 組二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.75，95%CI 0.57～5.34，Z=0.98，P=0.33），說 明PELD 組與MED 組具有相似的二次手術(shù)率（圖10）。

圖10 二次手術(shù)率的薈萃分析Fig. 10 Meta analysis of re-operation rate

3 討 論

自1997 年Foley 等［20］首次報道應用MED 治療LDH后，MED被廣泛應用于LDH的治療并取得良好的臨床療效［21-22］。PELD的發(fā)展建立于脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的發(fā)展基礎(chǔ)上，Yeung［23］研發(fā)了脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）及相應的操作技術(shù)；2006年，Hoogland等［24］報道了經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS），該技術(shù)通過對椎間孔擴大成形，可進入椎管內(nèi)對神經(jīng)根行直接減壓。Choi 等［25］與Rutten 等［26］先后采用經(jīng)椎間隙入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡直視下切除髓核組織。隨后PELD 技術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展，實踐證明PELD 治療LDH 可取得與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美甚至更優(yōu)的臨床療效［27-33］。

Sinkemani 等［7］回顧性比較了PETD 與MED 治療LDH 的臨床療效，發(fā)現(xiàn)2 組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。Song 等［34］認為PELD 與MED 治療LDH 均可取得良好療效，但PELD 具有更微創(chuàng)及術(shù)后恢復快等優(yōu)點。Liu 等［35］通過2 年的臨床隨訪，認為PETD、MED 與顯微鏡手術(shù)均為治療LDH 的有效技術(shù)手段，但PETD 具有更優(yōu)的臨床療效。Shi 等［36］的關(guān)于PELD 與MED 治療LDH 效果的薈萃分析結(jié)果表明，兩者手術(shù)時間、術(shù)后ODI、術(shù)后腿痛VAS 評分、療效優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，但PELD 在手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)后腰痛VAS 評分、術(shù)后臥床及住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢。唐謹?shù)龋?7］與項姣等［10］的薈萃分析亦表明，PELD 與MED 治療LDH 臨床療效及安全性相當，PELD更具微創(chuàng)優(yōu)勢。

本研究制訂了較為嚴格的文獻篩選標準，以期為臨床應用提供可靠證據(jù)。唐謹?shù)龋?7］的薈萃分析中因納入文獻均為回顧性研究，文獻質(zhì)量相對較低。凌華軍等［9］和項姣等［10］的薈萃分析中分別有3篇文獻符合本研究納入標準，其中有1篇重復文獻，共有5 篇文獻符合本研究的納入標準。本研究納入了10篇前瞻性隨機對照研究，觀察指標分別為手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中透視時間或次數(shù)、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后腰痛VAS 評分、術(shù)后腿痛VAS 評分、術(shù)后ODI、并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率。結(jié)果顯示，2 組術(shù)后腰腿痛VAS 評分及ODI 比較差異均無統(tǒng)計學意義，與文獻［9-10，36-37］報道結(jié)果基本一致，說明PELD與MED治療LDH可取得相似且較好的臨床療效。手術(shù)并發(fā)癥是反映手術(shù)安全性的指標，本研究結(jié)果顯示，2 組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明2 種技術(shù)治療LDH 均安全可靠。2 組術(shù)后二次手術(shù)率相近，且差異無統(tǒng)計學意義，但納入樣本量較少，有待進一步大數(shù)據(jù)研究比較。本研究所納入文獻中部分報道PELD 相對于MED 需要更長的手術(shù)時間［1，11，17］，但最終薈萃分析結(jié)果顯示，2 組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結(jié)果顯示，PELD 組手術(shù)切口小于MED組，術(shù)后臥床及住院時間均短于MED 組，且差異有統(tǒng)計學意義，說明PELD 具有更加微創(chuàng)的優(yōu)點，手術(shù)中受到的創(chuàng)傷較輕，有利于患者早期下床活動，同時縮短患者住院時間，可一定程度上加速住院患者周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療資源消耗。PELD 組術(shù)中透視次數(shù)較MED 組明顯增加，且差異有統(tǒng)計學意義，說明PELD 術(shù)中射線暴露風險大，需引起臨床醫(yī)師重視，加強術(shù)中防護，減少對醫(yī)師和患者的輻射損傷。

本研究不足之處：①納入文獻共10 篇，部分研究觀察指標不全，如二次手術(shù)率，僅4 篇研究有涉及，導致樣本量相對較少；②雖然納入前瞻性隨機對照研究，但因均為臨床研究，研究者、受試者及結(jié)果隨訪者盲法難以有效實施，導致文獻質(zhì)量相對下降，可能會使研究結(jié)果存在一定偏倚；③所納入文獻中PELD 組手術(shù)方式包括經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）和經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID），在與MED 組進行比較時可能存在一定偏倚，有待進一步對PEID 與MED 進行對比研究；④納入研究多為短中期隨訪，缺乏長期的臨床隨訪數(shù)據(jù)。

綜上所述，PELD 與MED 治療LDH 均安全有效，PELD 與MED 相比，手術(shù)切口小、術(shù)后臥床及住院時間短，具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢，但射線暴露風險相對增加。本研究因納入樣本量相對較小，缺乏高質(zhì)量隨機對照研究，且所納入研究的隨訪時間相對較短，所得結(jié)論仍有待于高質(zhì)量、長期隨訪的大樣本量隨機對照研究進一步論證。