陳 歡，凌欽杰，周興平，鐘樂(lè)天，劉錦滔，何二興

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣州 510120

經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PEID）治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥具有定位簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、療效明確、醫(yī)療資源利用率高等優(yōu)勢(shì)［1-4］。術(shù)中如何突破黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)及椎間隙是保證整個(gè)手術(shù)安全性的關(guān)鍵步驟［5-7］。目前常見(jiàn)的突破黃韌帶的技術(shù)有2 種。2006 年，Choi 等［8］介紹了一種通過(guò)C 形臂X 線機(jī)定位，盲視下將工作套管置入椎間盤(pán)的方法。同年，Ruettent 等［9］提出在內(nèi)窺鏡的可視狀態(tài)下逐步破開(kāi)黃韌帶進(jìn)入椎管及椎間盤(pán)。在Choi 等［8］方法的基礎(chǔ)上，本研究組改進(jìn)了手術(shù)技巧及麻醉方法，提出了一次破開(kāi)黃韌帶的PEID，通過(guò)回顧性分析63 例L5/S1椎間盤(pán)突出癥并接受PEID 治療的患者臨床資料，探討一次破開(kāi)黃韌帶與內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶的適應(yīng)證、安全性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2018年9月，采用PEID治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI和CT證實(shí)L5/S1單節(jié)段椎間盤(pán)突出；②突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區(qū)，a、b、c、d 域［10］；③臨床癥狀、體征與影像學(xué)一致；④單側(cè)下肢放射性疼痛伴/不伴直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤嚴(yán)格非手術(shù)治療（如糖皮質(zhì)激素、脫水、非甾體抗炎藥物、理療及臥床休息等）3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管狹窄、腰椎滑脫或影像學(xué)提示腰椎不穩(wěn)；②脊柱感染、腫瘤或其他脊柱病變；③既往同節(jié)段手術(shù)史。所有手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成。突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區(qū)，神經(jīng)根肩部，a、b 域的患者術(shù)中一次破開(kāi)黃韌帶（A組）；突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區(qū)，神經(jīng)根腋部，a、b、c、d 域或突出物位于神經(jīng)根肩部但到達(dá)c、d域的患者術(shù)中在內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶（B 組）。術(shù)前規(guī)劃行一次破開(kāi)黃韌帶的2 例患者，因術(shù)中疼痛不能直接將工作套管置入靶點(diǎn)，1 例改為開(kāi)放手術(shù)，另1 例改為內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶。最終A組28 例，其中男17 例、女11 例，年齡23 ～ 74 歲，平均52.1 歲；B 組35 例，其中男19 例、女16 例，年齡23 ～ 83 歲，平均51.3 歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一次破開(kāi)黃韌帶

患者取俯臥位，調(diào)整體位使腰椎前屈，盡量打開(kāi)椎板間隙。髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，患者自述體位舒服。在正位透視時(shí)，C 形臂X 線機(jī)與軀干冠狀面垂直，減小椎板間隙在體表投影上的誤差。皮膚定位點(diǎn)為L(zhǎng)5椎體后下緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線的交點(diǎn)。行局部麻醉，在穿刺過(guò)程中先指向下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣，觸及到骨面后，利用穿刺針的斜面技術(shù)，緊貼下關(guān)節(jié)突突破黃韌帶，完成硬膜外麻醉藥物注射。等待30 ～ 60 s 后，若患者無(wú)不適，穿刺針繼續(xù)緩慢進(jìn)入。將穿刺目標(biāo)點(diǎn)定在L5椎體后下緣，從神經(jīng)根肩部進(jìn)入椎間盤(pán)或靶點(diǎn)（圖1a、b）。穿刺針到達(dá)椎間盤(pán)后可行椎間盤(pán)染色及造影，術(shù)中更易辨認(rèn)。于穿刺針外鞘中置入導(dǎo)絲，移除穿刺針后將擴(kuò)張?zhí)坠茼槍?dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入。因L5椎板向后下方斜行，使得擴(kuò)張?zhí)坠苄枧c椎間盤(pán)平面成頭傾 5° ～ 10°才能進(jìn)入椎管。部分患者存在椎板間隙狹窄的情況，需行截骨處理。最后置入工作套管（圖1c、d），內(nèi)窺鏡下操作直接面對(duì)椎間盤(pán)，無(wú)需處理黃韌帶（圖1e、f）。內(nèi)窺鏡直視下可擺動(dòng)工作套管，摘除突出的髓核。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中必要時(shí)應(yīng)調(diào)整工作套管的位置，檢查神經(jīng)根腋部有無(wú)殘留。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中必須密切關(guān)注患者的反饋。

1.2.2 內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶

基本延續(xù)Ruetten 等［9］的方法，患者體位同A組。穿刺點(diǎn)較A 組更靠近中線。麻醉過(guò)程與A 組相似，穿刺針?lè)较蚩纱怪庇诠跔蠲妗U(kuò)張時(shí)先用導(dǎo)桿向外側(cè)傾斜觸及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，再向中線方向滑移。感覺(jué)到黃韌帶后，工作套管順導(dǎo)桿置入，必要時(shí)透視確定方向（圖2a ～ d）。工作套管位于黃韌帶外，用藍(lán)鉗等器械逐層咬開(kāi)黃韌帶（圖2e、f），根據(jù)突出物位置將工作套管置于神經(jīng)根腋部或肩部。在黃韌帶破開(kāi)時(shí)，生理鹽水進(jìn)入硬膜外腔，將神經(jīng)根及硬膜推開(kāi)，創(chuàng)造出安全空間。逐步擴(kuò)大手術(shù)空間，清理部分硬膜外脂肪。用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根牽開(kāi)，順勢(shì)將工作套管旋入，摘除突出的椎間盤(pán)。

圖 1 一次破開(kāi)黃韌帶（A組）術(shù)中影像Fig. 1 Intraoperative photographs of breaking ligamentum flavum at one-time（group A）

圖2 分次破開(kāi)黃韌帶（B組）術(shù)中影像Fig. 2 Intraoperative photographs of clipping ligamentum flavum step-by-step（group B）

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)臥床，可自由翻身、抬腿。術(shù)后24 h 佩戴腰圍側(cè)身起床，下床活動(dòng)。若無(wú)特殊不適，術(shù)后2 ～ 3 d 出院。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)下床活動(dòng)均佩戴腰圍，行腰背肌功能鍛煉。1 個(gè)月后適時(shí)去除腰圍，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。3 個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度負(fù)重、彎腰及久坐等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后患者癥狀緩解情況、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月分別記錄腰腿痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［11］及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪10 ～ 25 個(gè)月，平均16.7 個(gè)月，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。A組手術(shù)時(shí)間短于B組，透視次數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。2 組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。2組術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分及ODI與術(shù)前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1），但組間各時(shí)間點(diǎn)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。A 組中有23 例（82.1%）、B 組中有27 例（77.1%）術(shù)后出現(xiàn)下肢局部麻木感，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。B 組1 例術(shù)后出現(xiàn)小腿后側(cè)麻木感較術(shù)前加重并伴有刺痛，考慮為S1神經(jīng)根損傷，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療后康復(fù)。

表1 2組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data of 2 groups

3 討 論

3.1 2種方式的優(yōu)缺點(diǎn)

在L5/S1椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療中，基于L5/S1相對(duì)狹小的椎間孔、肥大的L5橫突、高髂嵴等解剖因素的影響，使得經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PETD）較為困難［13-16］。但L5/S1擁有寬大的椎板間隙，通過(guò)合適的體位擺放后該間隙會(huì)進(jìn)一步增寬，為椎板間入路提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)，PEID治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)逐漸被脊柱外科醫(yī)師認(rèn)可［17-21］。在手術(shù)操作細(xì)節(jié)上，PEID 可采用不同的方法，主要有Choi 等［8］提出的盲視下將工作套管置入椎間盤(pán)，及Ruetten 等［9］提出的內(nèi)窺鏡下逐步破開(kāi)黃韌帶進(jìn)入椎管及椎間盤(pán)。部分學(xué)者認(rèn)為Choi 等［8］的方法有損傷神經(jīng)根及硬膜的風(fēng)險(xiǎn)，而Ruetten 等［9］的方法全程可視，更為安全［18］。在Choi 等［8］方法的基礎(chǔ)上，本研究組改進(jìn)了手術(shù)技巧、流程及麻醉方法，提出了一次破開(kāi)黃韌帶的PEID。

本研究發(fā)現(xiàn)，一次破開(kāi)黃韌帶在安全性上是有保證的。其優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)時(shí)間更短，在局部麻醉俯臥位下短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，患者的體驗(yàn)更好、滿意度更高。②內(nèi)窺鏡下操作時(shí)直接面對(duì)椎間盤(pán)，操作難度小，無(wú)須反復(fù)分離牽開(kāi)神經(jīng)根。③行椎間盤(pán)造影及染色更有優(yōu)勢(shì)，具有診斷作用，并且更易辨認(rèn)。④掌握好穿刺技巧及麻醉方法能有效避免神經(jīng)根損傷。⑤突破黃韌帶采用劃開(kāi)的方式，能有效保護(hù)黃韌帶完整性。黃韌帶是阻止椎管內(nèi)瘢痕形成的重要結(jié)構(gòu)［22］。其劣勢(shì)：①對(duì)穿刺技巧要求更高，學(xué)習(xí)曲線更陡峭。②手術(shù)適應(yīng)證更窄，對(duì)于突出物位于神經(jīng)根腋部、巨大型突出物及椎板間隙過(guò)于狹窄者，此方法不可取。③手術(shù)只能在局部麻醉下進(jìn)行。④術(shù)中透視次數(shù)更多，增加了患者與醫(yī)務(wù)人員的射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。

相比之下，內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶法的優(yōu)勢(shì)：①穿刺要求低，工作套管置于黃韌帶外即可。②手術(shù)方式更符合脊柱外科醫(yī)師的習(xí)慣。③手術(shù)適應(yīng)證更廣泛，除椎間孔型和極外側(cè)型，其余大部分類型的L5/S1椎間盤(pán)突出均可處理。④手術(shù)在局部麻醉及全身麻醉下均可進(jìn)行。⑤若一次破開(kāi)黃韌帶法穿刺不成功，該術(shù)式是一種補(bǔ)救方法。其劣勢(shì)：①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者體驗(yàn)差，如硬膜外間隙在長(zhǎng)時(shí)間的生理鹽水灌注下可能導(dǎo)致術(shù)中患者頸部疼痛。②需逐步咬開(kāi)黃韌帶，對(duì)內(nèi)窺鏡下操作的技巧要求更高。③反復(fù)牽拉神經(jīng)根，有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且增加了患者術(shù)中疼痛。④對(duì)黃韌帶的破壞大、需清理較多的硬膜外脂肪，術(shù)后易形成結(jié)締組織粘連和硬膜外瘢痕，部分患者術(shù)后長(zhǎng)期存在腰部不適感［22］。

3.2 2種方式的適應(yīng)證

根椐胡有谷等［10］提出的腰椎椎間盤(pán)突出的區(qū)域定位概念，一次破開(kāi)黃韌帶法的適應(yīng)證為突出物在Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區(qū)，位于神經(jīng)根肩部，在a、b 域之內(nèi)。突出物位于Ⅱ?qū)用妫?、4 區(qū)，神經(jīng)根腋部，c、d 域的病例，該法不可取。突出物位于Ⅱ?qū)用鏁r(shí)，工作套管難以到達(dá)，需要截除部分椎板。3、4 區(qū)的突出物即位于椎間孔及椎間孔外，采用PETD 更有優(yōu)勢(shì)［19］。若突出物位于神經(jīng)根腋部，直接穿刺難以避開(kāi)神經(jīng)根。突出物達(dá)到c、d域時(shí)，工作套管直接進(jìn)入會(huì)占據(jù)部分椎管內(nèi)空間，有加重神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶的手術(shù)適應(yīng)證更加廣泛。其適應(yīng)證為突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區(qū)，神經(jīng)根肩部、腋部，a、b、c、d 域。突出物在3、4 區(qū)時(shí)此方法難以完成。對(duì)于Ⅱ?qū)用娴耐怀?，此法與椎板截骨技術(shù)相結(jié)合，亦能很好地解決［23］。突出物位于神經(jīng)根腋部時(shí)，逐層突破黃韌帶后，可直接面對(duì)神經(jīng)根腋部的突出物，無(wú)須過(guò)多分離牽拉神經(jīng)根。突出物到達(dá)c、d 域，即位于黃韌帶下時(shí)，咬開(kāi)黃韌帶后先取出部分突出物，待有足夠的空間后再將工作套管逐步旋入。對(duì)于部分痛閾較低或焦慮的患者，選擇此種術(shù)式加全身麻醉更為合適。部分學(xué)者采用連續(xù)硬膜外麻醉，也可以提高患者術(shù)中的滿意度［24］。

3.3 臨床療效及并發(fā)癥

一次破開(kāi)黃韌帶，術(shù)中工作套管直接到達(dá)靶點(diǎn)，在手術(shù)時(shí)間上短于內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶?；颊邔?duì)局部麻醉手術(shù)的耐受性不同，手術(shù)時(shí)間需盡量縮短。再者，硬膜外間隙持續(xù)生理鹽水灌注時(shí)間如果超過(guò)50 min，40%患者可能出現(xiàn)頸部疼痛甚至癲癇樣發(fā)作［25］。在透視次數(shù)方面，一次破開(kāi)黃韌帶術(shù)中透視次數(shù)多于分步破開(kāi)黃韌帶。為確保安全，一次破開(kāi)黃韌帶需結(jié)合患者的反饋與穿刺的深度逐步進(jìn)針，多次透視確認(rèn)；而分步破開(kāi)黃韌帶是將穿刺針或擴(kuò)張管置于黃韌帶外，一般只需要正側(cè)位各拍攝一次，有時(shí)甚至僅透視側(cè)位即可。透視次數(shù)的減少降低了患者與醫(yī)務(wù)人員的射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，透視可能會(huì)增加手術(shù)區(qū)域及器械污染的風(fēng)險(xiǎn)。但一次破開(kāi)黃韌帶的內(nèi)窺鏡下操作效率更高，總手術(shù)時(shí)間更短。2 組住院時(shí)間無(wú)明顯差異，考慮是因?yàn)? 種手術(shù)方法對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境干擾均較小，且術(shù)后多數(shù)無(wú)需支持治療。分步破開(kāi)黃韌帶組有1 例術(shù)后癥狀較術(shù)前加重并伴有刺痛，考慮為S1神經(jīng)根損傷，經(jīng)非手術(shù)治療后康復(fù)。推測(cè)可能是在置入擴(kuò)張管時(shí)力度控制不佳，突破了黃韌帶，擠壓到椎管內(nèi)神經(jīng)組織。隨后在內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)了該黃韌帶上的裂口，佐證了這一推測(cè)。一次破開(kāi)黃韌帶組有23 例（82.1%）、分步破開(kāi)黃韌帶組有27 例（77.1%）術(shù)后出現(xiàn)下肢局部麻木感，一般認(rèn)為術(shù)后麻木的產(chǎn)生與術(shù)中等離子射頻消融有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡可能避免對(duì)神經(jīng)根的刺激［25］。部分學(xué)者認(rèn)為Ruetten 等［9］的內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶的安全性要高于Choi等［8］的方法，本研究組通過(guò)對(duì)Choi 等［8］的方法進(jìn)行改良，并基于S1神經(jīng)根95% ～ 99%發(fā)出的部位為L(zhǎng)5椎體后下緣之下［26］，將穿刺目標(biāo)點(diǎn)定在L5椎體后下緣，能有效降低S1神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，2 種方法在并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)組織損傷方面沒(méi)有明顯差異。之前有研究報(bào)道，PEID 術(shù)后的總體復(fù)發(fā)率為3.6%［27］，本研究中2 組患者在隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例，術(shù)后臥床24 h、佩戴腰圍、側(cè)身起床、避免久坐及彎腰等，以及向患者進(jìn)行宣教，有助于降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，一次破開(kāi)黃韌帶與內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶PEID 均安全、可行。一次破開(kāi)黃韌帶的適應(yīng)證相對(duì)較窄，對(duì)穿刺技巧要求高，但手術(shù)時(shí)間短。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)及患者癥狀綜合評(píng)定，在合適的手術(shù)適應(yīng)證下，優(yōu)先考慮一次破開(kāi)黃韌帶。若在穿刺或置管過(guò)程中不能避開(kāi)神經(jīng)根或硬膜，可改為采用內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶。一次破開(kāi)黃韌帶只能在局部麻醉下操作，才能保證安全性，部分患者焦慮或痛閾低，難以耐受局部麻醉，可選擇全身麻醉下內(nèi)窺鏡下分步破開(kāi)黃韌帶。