沈佳坤 董慧娟 鄭 林 李春艷 顏靜秀

江西省上饒市人民醫(yī)院血液科，江西上饒 334000

血小板輸注是預(yù)防和減少血小板減少患者致死性出血的重要手段，是保障化療、干細(xì)胞移植等順利完成的重要支持治療，也是血液病患者最常接受的治療方式之一[1-2]。血小板是由獻(xiàn)血者無(wú)償捐獻(xiàn)的，目前多通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)采集，由此獲得的血小板就是機(jī)采血小板。機(jī)采血小板由于具有輸注效果好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，近年來(lái)在臨床的使用量穩(wěn)步增加[3-4]。但是，輸注血小板仍然有諸多輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，如：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏性輸血反應(yīng)等[5]。目前，對(duì)血小板輸注后輸血反應(yīng)尚有很多問(wèn)題不明確，如：多次輸注血小板是否會(huì)增加輸血反應(yīng)發(fā)生率？ 既往輸注血小板有過(guò)輸血反應(yīng)病史的患者在今后的血小板輸注前是否需要預(yù)防性用藥以減少輸血反應(yīng)的發(fā)生？ 為明確上述問(wèn)題，本研究觀察上饒市人民醫(yī)院血液科784 例次血小板輸注后輸血反應(yīng)的發(fā)生情況及預(yù)防性用藥對(duì)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年8月在上饒市人民醫(yī)院血液科住院需要輸注血小板的患者，包括急性髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征。共有170 例患者發(fā)生61 次輸血反應(yīng)，年齡12～88 歲；男81例，女89 例。本研究經(jīng)上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人或親屬簽字同意。根據(jù)患者血小板輸注次數(shù)和有無(wú)輸血反應(yīng)史分別進(jìn)行兩種類(lèi)型的分組。第一種類(lèi)型根據(jù)同一例患者的輸血小板次數(shù)分為M1 組、M2 組、M3 組，其中M1 組為輸血次數(shù)＜5 次的患者，M2 組為輸血次數(shù)在5～9 次的患者，M3 組為輸血次數(shù)≥10 次的患者。第二種類(lèi)型分組是根據(jù)有無(wú)輸血反應(yīng)史分為有輸血反應(yīng)史組和無(wú)輸血反應(yīng)史組，由于患者對(duì)既往輸血小板過(guò)程中是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)的描述有可能不準(zhǔn)確，所以本研究將所有初次在上饒市人民醫(yī)院血液科進(jìn)行血小板輸注的患者均默認(rèn)為無(wú)輸血反應(yīng)史。因此，初次輸血小板開(kāi)始直至出現(xiàn)首次輸血反應(yīng)時(shí)的各次輸血情況列為無(wú)輸血反應(yīng)史組；在首次輸血反應(yīng)后的第一次輸血小板開(kāi)始，直至研究結(jié)束時(shí)為止的各次輸血情況列為有輸血反應(yīng)史組。

1.2 方法

所有患者在輸血小板前隨機(jī)給予預(yù)防性用藥處理或不予藥物處理。藥物處理包括：地塞米松（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969）2.5 mg靜脈注射或氯雷他定（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052214）4 mg 口服。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者血小板輸注情況均由輸血執(zhí)行護(hù)士在輸血結(jié)束后4 h 內(nèi)在《輸血小板反應(yīng)登記表》中記錄，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、輸血時(shí)間、有無(wú)輸血反應(yīng)、輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、輸血前有無(wú)預(yù)防性使用藥物等情況。每例患者每次輸血血小板情況登記為1例次，同一患者按時(shí)間先后順序登記不同例次的輸血情況。輸血反應(yīng)發(fā)生率=輸血反應(yīng)發(fā)生例次/總輸血例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

共170 例患者進(jìn)行了784 例次血小板輸注，其中54 例患者輸注1 次，輸注次數(shù)最多的1例患者為25次，所有患者血小板輸注的頻次見(jiàn)圖1。所有患者共發(fā)生輸血反應(yīng)61 次，總的輸血反應(yīng)發(fā)生率為7.8%。

圖1 170 例患者血小板輸注次數(shù)頻數(shù)圖

2.2 預(yù)防性用藥對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響

290 例次在輸血前預(yù)防性使用過(guò)抗過(guò)敏藥物，另外494 例次未預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥物，具體見(jiàn)表1。預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥物組共有27 例次發(fā)生輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)發(fā)生率為9.3%，未使用抗過(guò)敏藥物組共有34 例次輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)發(fā)生率為6.9%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 輸血次數(shù)對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響

M1、M2、M3 三組分別有13.1%、35.6%和55.6%的患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，三組患者的輸血反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；M1、M2、M3 三組輸血例次反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 M1、M2、M3 三組內(nèi)有無(wú)預(yù)防性用藥情況下輸血反應(yīng)發(fā)生率的比較

為明確輸血前預(yù)防性用藥是否能減少輸血反應(yīng)發(fā)生，根據(jù)輸血前是否預(yù)防性用藥對(duì)M1、M2 和M3三組再進(jìn)行分層，結(jié)果顯示，M1、M2 和M3 三組各組內(nèi)有預(yù)防性用藥情況下和無(wú)預(yù)防性用藥情況下的輸血反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表1 預(yù)防性用藥對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響

表2 輸血次數(shù)對(duì)輸血反應(yīng)患者的影響

表3 輸血次數(shù)對(duì)輸血反應(yīng)例次的影響

表4 M1、M2、M3 三組內(nèi)有無(wú)預(yù)防性用藥情況下輸血反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

2.5 輸血反應(yīng)史對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響

無(wú)輸血反應(yīng)史組進(jìn)行了597 例次輸血，共發(fā)生39 例次輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)發(fā)生率為6.5%；而有輸血反應(yīng)史組進(jìn)行了187 例次輸血，共出現(xiàn)22 例次輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)發(fā)生率為11.8%。無(wú)輸血反應(yīng)史組與有輸血反應(yīng)史組的輸血反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 預(yù)防性用藥對(duì)不同輸血反應(yīng)史患者輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響

在有輸血反應(yīng)史組中，預(yù)防性用藥情況下的輸血反應(yīng)發(fā)生率與無(wú)預(yù)防性用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在無(wú)輸血反應(yīng)史組中，有預(yù)防性用藥情況下的輸血反應(yīng)發(fā)生率與無(wú)預(yù)防性用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 預(yù)防性用藥對(duì)不同輸血反應(yīng)史患者輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響[n（%）]

3 討論

法國(guó)一項(xiàng)涉及790 854 次血小板輸注的研究[5]中發(fā)現(xiàn)，機(jī)采血小板輸注的不良發(fā)生反應(yīng)率為6.224/1000。張晰等[6]調(diào)查了上海5 家醫(yī)院2194 袋單采血小板輸注情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為2.42%。陳利達(dá)等[7]報(bào)告的單采血小板輸注不良反應(yīng)率為0.08%。日本的一項(xiàng)研究[8]報(bào)告了914 例患者接受了4774 次血小板輸注，有65 例（7.1%）患者發(fā)生了92 次（2%）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，784例次血小板輸注中共發(fā)生61例次輸血反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.8%，遠(yuǎn)高于既往的研究。是因?yàn)楹鸵酝难芯拷Y(jié)果相比，大部分均是采用輸血科等輸血管理部門(mén)工作人員根據(jù)臨床報(bào)告的輸血不良反應(yīng)而統(tǒng)計(jì)得出的，然而現(xiàn)實(shí)中會(huì)出現(xiàn)許多因素引起漏報(bào)事件的發(fā)生。本研究通過(guò)安排醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行定期的跟蹤隨訪，可顯著降低漏報(bào)率的發(fā)生，所以和以往的研究結(jié)果相比較，其真實(shí)性更具有說(shuō)服力。

關(guān)于血小板輸注次數(shù)與輸血反應(yīng)發(fā)生率的相關(guān)研究較少，部分研究人員指出，血小板輸注次數(shù)越多，則機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體的機(jī)會(huì)越高[9]。郝欣欣等[10]研究了179 人467 次血小板輸注的輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)血小板輸注次數(shù)越多，輸血反應(yīng)發(fā)生率也越高。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然血小板輸注次數(shù)越多，輸血反應(yīng)的患者數(shù)量隨之增加，然而輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率并卻未上升，是因?yàn)榕c患者的構(gòu)成、樣本量大小等因素不同有關(guān)。郝欣欣等[10]的研究時(shí)間跨度僅有1 個(gè)月，在短時(shí)間內(nèi)多次甚至超過(guò)10 次輸注血小板的血液病患者多數(shù)病情危重，疾病本身容易導(dǎo)致發(fā)熱等癥狀而被誤判為輸血反應(yīng)“可能相關(guān)”。該研究中有將近40%（30例）的輸血反應(yīng)為“可能相關(guān)”，過(guò)多“可能相關(guān)”的輸血反應(yīng)可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的失真。

為預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床實(shí)踐中常在輸血前使用地塞米松等藥物。在美國(guó)，有50%的住院輸血患者在輸血前使用了藥物預(yù)防[11]。在日本，有一半多的醫(yī)生給患者輸血前使用藥物預(yù)防輸血反應(yīng)，尤其是輸血小板前及血液病患者[12]。以往的研究對(duì)輸血前使用藥物是否可以減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生結(jié)論并不一致。血小板輸注前預(yù)防性用藥是否有必要，各文獻(xiàn)報(bào)道不一致。王葉等[13]對(duì)8 篇文獻(xiàn)進(jìn)行的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，輸血前用藥能降低發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率，但是對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生無(wú)預(yù)防作用。Duran 等[14]研究發(fā)現(xiàn)在使用去白細(xì)胞的血制品時(shí)代，輸血前預(yù)防性使用藥物是不必要的。Ning 等[15]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥不能減少非溶血性輸血反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用預(yù)防性用藥無(wú)法降低輸血反應(yīng)發(fā)生率。

血小板輸注再次發(fā)生輸血反應(yīng)的高危因素為輸血反應(yīng)史，針對(duì)存在輸血反應(yīng)史的受血者，有學(xué)者指出在輸血前應(yīng)當(dāng)給予患者激素、抗組胺藥或非甾體抗炎藥等治療，從而預(yù)防再次輸血反應(yīng)的發(fā)生[16]。Wang等[17]用雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，有輸血反應(yīng)史的患者有更容易發(fā)生輸血反應(yīng)的趨勢(shì)，但由于該研究樣本量過(guò)少而未能得出預(yù)防性用藥能否降低輸血反應(yīng)發(fā)生率的結(jié)論。Geiger 等[11]從療效、藥物毒性等方面對(duì)輸血前預(yù)防性用藥的合理性提出質(zhì)疑。近期的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果也表明，在有輸血反應(yīng)史的患者中預(yù)防性使用藥物的效果仍不明確[15]。本研究證實(shí)了Wang 等[17]的研究結(jié)果，即在有輸血反應(yīng)史的患者中輸血反應(yīng)發(fā)生率高于無(wú)輸血反應(yīng)史的患者。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，在有輸血反應(yīng)史的患者中，輸血小板前預(yù)防性用藥和不用藥對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響差異不大，但是，若加大樣本量是否對(duì)此有影響，目前尚不明確。

綜上所述，血液病患者輸注血小板時(shí)仍然有較高的輸血反應(yīng)發(fā)生，預(yù)防性用藥既不能減少多次輸血患者輸血反應(yīng)的發(fā)生，也不能減少有輸血反應(yīng)史患者輸血反應(yīng)的發(fā)生，因此，需要臨床醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸血不良反應(yīng)。但由于本研究樣本量仍偏少，未能比較小劑量地塞米松和氯雷他定這兩種不同藥物在預(yù)防輸血不良反應(yīng)的作用差異，有待今后加大樣本量進(jìn)一步研究。