向明麗 麻彥 李藝 茍麗 尼曉麗

經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管（PICC）指通過(guò)穿刺貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈進(jìn)行插管，并將其末端留置與鎖骨下靜脈或上腔靜脈的導(dǎo)管[1]。適用于腫瘤化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)等，由于具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但使用過(guò)程中也存在諸多并發(fā)癥，以導(dǎo)管堵塞最為常見(jiàn)[2]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可見(jiàn)，PICC堵塞為非計(jì)劃拔管的主要原因之一，按照堵塞類型分為血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。大量臨床學(xué)者對(duì)其發(fā)生的因素進(jìn)行研究，并分別為影響因素提出相應(yīng)預(yù)防護(hù)理對(duì)策，本研究對(duì)以上最佳使用預(yù)防與護(hù)理該方面的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將其綜述如下。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略

1.1.1 檢索詞 計(jì)算機(jī)中文檢索兒童（患兒、小兒、少兒）、外周中心靜脈置管（中心靜脈置管、PICC 置管）、管路堵塞、預(yù)防與護(hù)理、證據(jù)總結(jié)（最佳實(shí)踐、實(shí)踐指南、循證護(hù)理、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)）等近義詞相關(guān)的證據(jù)，英文檢索Peripheral Central Venous Catheterization（OR Central Line、PICC line）、Pipe Jam、Prevention and care、Summary of evidence（OR Best Practices、Practice guidelines、Evidence-based nursing、Expert consensus、Systematic review）。

1.1.2 資料來(lái)源 按照6S 證據(jù)資源金字塔模型自上而下形式檢索，檢索留置導(dǎo)管輸液及管路堵塞相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括分別在美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（中文）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、Cochrane 圖書館、BMI 最佳臨床實(shí)踐，以及中國(guó)知網(wǎng)、PubMed EMbase、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并參照J(rèn)BI 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（2012 年）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)登記評(píng)定，檢索時(shí)間截止到2019年11 月。

1.2 證據(jù)的納入與排除條件

納入條件：研究對(duì)象為0～18 歲年齡范圍的PICC 置管患者；涉及PICC 置管堵塞形成因素；證據(jù)類型為臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索語(yǔ)言限定為中文和英文。排除條件：以上納入數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表文章信息不全。

1.3 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用JBI 評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行納入證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別評(píng)價(jià)，初步將其劃分為1～5 個(gè)質(zhì)量等級(jí)，并按照GRADE 降級(jí)和升級(jí)原則判斷證據(jù)等級(jí)，同時(shí)按照FAME 的可行性、適宜性、有效性、臨床意義的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，將其分為強(qiáng)推薦A 和弱推薦B 兩個(gè)等級(jí)[3]。最后由2 名研究人員對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和強(qiáng)度分級(jí)，對(duì)于評(píng)價(jià)不一致患者應(yīng)由第三方權(quán)威循證專家進(jìn)行裁決。證據(jù)來(lái)源原則遵從循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量?jī)?yōu)先納入文獻(xiàn)原則[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本次共計(jì)納入9 篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入符合B 級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)路線的6 篇文獻(xiàn)，其中包括臨床實(shí)踐指南3 篇、證據(jù)總結(jié)2 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇。文獻(xiàn)來(lái)源和文獻(xiàn)詳細(xì)情況如下表1。

表1 文獻(xiàn)來(lái)源和文獻(xiàn)詳細(xì)情況

2.2 證據(jù)匯總分析

本次調(diào)查納入符合標(biāo)準(zhǔn)的6 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)條目和維度去重，最終匯總為10 條最佳證據(jù)，詳細(xì)內(nèi)容如下表2。

表2 兒童PICC 置管后管路堵塞的預(yù)防與護(hù)理措施匯總表

3 討論

3.1 總結(jié)兒童PICC 管路堵塞的預(yù)防與護(hù)理的重要性

危重患兒受疾病癥狀和臨床治療影響，與普通靜脈穿刺相比，PICC 可有效保護(hù)淺表血管網(wǎng)和避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞與局部組織的刺激，保證治療全程順利的目標(biāo)[10]。PICC 置管可為患者提供一條無(wú)痛性治療途徑，減少反復(fù)穿刺的疼痛和因輸液帶來(lái)的不良反應(yīng)，避免由于長(zhǎng)期反復(fù)輸注刺激性藥物對(duì)血管的損傷，降低因反復(fù)穿刺和更換短期置管帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。該技術(shù)為外周靜脈置管，操作較為簡(jiǎn)單、穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、置管時(shí)間長(zhǎng)，減少護(hù)理人員工作量和浪費(fèi)醫(yī)療資源，充分體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性，為護(hù)士提供專業(yè)化發(fā)展平臺(tái)[12]。但在置管前評(píng)估和置管后維護(hù)，可有效降低由于患者個(gè)體和醫(yī)護(hù)人員因素導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，在醫(yī)護(hù)可控方面提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)[13]。通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)PICC置管后并發(fā)癥文獻(xiàn)較多，但關(guān)于“兒童”PICC 置管堵塞并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理知識(shí)較為匱乏，存在操作不規(guī)范和預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)現(xiàn)象，對(duì)僅有的此類文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)匯總，總結(jié)發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)總結(jié)證據(jù)推薦性較低。因此，本調(diào)查研究將關(guān)于兒童PICC 置管前、后關(guān)于管路堵塞預(yù)防與護(hù)理的最佳證據(jù)匯總，為臨床實(shí)踐提供參考意見(jiàn)，以保證兒童PICC 置管的安全性、有效性及規(guī)范性。

3.2 匯總最佳證據(jù)對(duì)預(yù)防與護(hù)理PICC 置管堵塞的科學(xué)性

匯總最佳護(hù)理證據(jù)過(guò)程中遵循護(hù)理實(shí)踐實(shí)際性，及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和等級(jí)評(píng)定直接影響證據(jù)收集的質(zhì)量，本次采用AGREEII 評(píng)價(jià)工具和邀請(qǐng)?jiān)擃I(lǐng)域護(hù)理學(xué)專家進(jìn)行共識(shí)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)期間嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)價(jià)流程，有效保證總結(jié)證據(jù)各條目的科學(xué)性、適宜性及針對(duì)性[14]。納入的JBI 文獻(xiàn)等級(jí)要求較高，廣泛成為臨床指導(dǎo)借鑒文獻(xiàn)，但為保證納入文獻(xiàn)質(zhì)量，本次將JIB 納入文獻(xiàn)進(jìn)行原始文獻(xiàn)追溯和閱讀，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，按照預(yù)設(shè)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)流程進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終匯總出預(yù)防與護(hù)理相關(guān)的置管材質(zhì)、型號(hào)、血管選擇及置管后維護(hù)的10條最佳護(hù)理證據(jù)，因此，本次循證總結(jié)最佳護(hù)理證據(jù)具有較高的科學(xué)性和臨床實(shí)用性。

3.3 兒童PICC 置管堵塞預(yù)防與護(hù)理循證護(hù)理臨床實(shí)踐工作的展望

循證護(hù)理遵循臨床護(hù)理質(zhì)量發(fā)展路線，其目的在于將傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)理念轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化的專業(yè)實(shí)踐和決策[15]。因此，在匯總最佳證據(jù)總結(jié)基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)一步構(gòu)建專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)質(zhì)量和多元化審查方法，以避免證據(jù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的非支持和障礙因素，以推動(dòng)最佳證據(jù)臨床實(shí)施廣泛化，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。