陳滿桂 鄢小云 王慧芬 趙 歡 戴長(zhǎng)軍

1.江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，江西撫州 344000；2.江西省撫州市臨川區(qū)第二人民醫(yī)院外科，江西撫州344000；3.江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院胃鏡室，江西撫州 344000；4.江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江西撫州 344000

經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)一種微創(chuàng)手術(shù)，成為治療輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的首選方法，其特點(diǎn)主要有較高的結(jié)石清除率、疼痛程度輕微、微創(chuàng)等，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響[1-2]。所以患者接受經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)治療時(shí)，為其提供科學(xué)和合理的護(hù)理干預(yù)非常重要?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念是一種側(cè)重加快手術(shù)康復(fù)進(jìn)程、減少術(shù)后并發(fā)癥而縮短患者住院時(shí)間的圍術(shù)期綜合措施[3-4]。預(yù)見性護(hù)理對(duì)術(shù)后患者常見并發(fā)癥，預(yù)防性采取相關(guān)護(hù)理措施，以減少術(shù)后癥，改善患者預(yù)后[5-6]。FTS 理論與預(yù)見性護(hù)理理論較成熟，且其效果在臨床得到印證，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[7-8]，但將兩者融合報(bào)道較少。本研究嘗試將兩種方法融合，旨在探討該方法對(duì)患者預(yù)后狀況的影響，明確FTS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月在撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院接受經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)的80 例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組中，男27 例，女13 例；年齡30～65 歲，平均（43.82±6.13）歲；病程8 個(gè)月～11年，平均（4.46±0.75）年；輸尿管結(jié)石18 例，腎結(jié)石22 例。對(duì)照組中，男26 例，女14 例；年齡31～65 歲，平均（44.06±5.29）歲；病程10 個(gè)月～12年，平均（4.51±0.55）年；輸尿管結(jié)石19 例，腎結(jié)石21 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照葉章群等[9]《泌尿系結(jié)石》（2 版）制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泌尿系結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②接受經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)治療患者；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；②合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；③不愿意配合本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組接受經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)治療，全身麻醉，患者取截石位，放置輸尿管導(dǎo)管，建立皮腎通道，碎石，利用水壓沖出結(jié)石，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留及無(wú)明顯出血后，連接引流袋，完成手術(shù)。

對(duì)照組接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法，包括一般護(hù)理、病情觀察、疼痛護(hù)理、傷口護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等。觀察組則在接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上提供FTS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 FTS ①術(shù)前焦慮和恐懼心理：增加手術(shù)刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)士介紹手術(shù)室環(huán)境及工作流程，對(duì)不同心理狀態(tài)患者進(jìn)行相應(yīng)疏導(dǎo)，傾聽患者想法和要求，進(jìn)行充分術(shù)前宣教，告知患者各階段可能時(shí)間，打消患者對(duì)環(huán)境、手術(shù)等治療恐懼；術(shù)后告知促進(jìn)康復(fù)各種建議，鼓勵(lì)患者早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)建議及措施。②術(shù)中對(duì)患者保溫：可通過(guò)提高手術(shù)室室溫、被動(dòng)絕緣、主動(dòng)皮膚加溫、輸入液體加溫方式，采用控制性輸液，合理使用收縮血管藥物而不是大量輸液，或輸注膠體液，以保證有效循環(huán)血量；同時(shí)保證氧供，兼顧酸堿平衡。③術(shù)后妥善固定引流管及導(dǎo)尿管：保持引流通暢，每天更換1 次引流袋，執(zhí)行無(wú)菌操作，注意盡早拔除引流管及導(dǎo)尿管；預(yù)防術(shù)后胃腸道并發(fā)癥并促進(jìn)功能恢復(fù)，早期飲水與進(jìn)食，避免食用含草酸、嘌呤豐富食物，如菠菜、馬鈴薯、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類等，多食用新鮮且富含粗纖維蔬菜及水果，保持大便通暢；早期下床活動(dòng)，但避免激烈運(yùn)動(dòng)；每日制訂治療與護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，明確出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 術(shù)后預(yù)見性護(hù)理 ①對(duì)患者現(xiàn)存問(wèn)題、潛在問(wèn)題（包括并發(fā)癥、合并癥）進(jìn)行護(hù)理評(píng)估：分析判斷患者可能出現(xiàn)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。術(shù)后出血是患者最常見并發(fā)癥，因此觀察患者生命體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量、切口滲液、滲血等情況，必要可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)；為預(yù)防感染，可預(yù)防性用敏感抗生素；患者多飲水，以達(dá)到自身的目的；術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢，注意觀察腎周圍有無(wú)腫脹、輔料有無(wú)滲濕、患者有無(wú)腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲的發(fā)生。②在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃中，要勤巡視觀察，并與患者及家屬良好溝通，及時(shí)獲取各種病變信息，正確判斷病情，及時(shí)確定并解決護(hù)理問(wèn)題。③要有安全意識(shí)：一切皆有標(biāo)識(shí)，防患于未然。④要有嚴(yán)格的消毒、感染控制防范意識(shí)：嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估引流管及導(dǎo)尿管留置必要性，在進(jìn)行操作時(shí)遵守“無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、無(wú)菌操作”原則；避免為預(yù)防感染而頻繁更換引流管與導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（包括出血，感染，尿外滲，氣胸，胸、腹腔積液）及護(hù)理滿意度。選擇自制的調(diào)查表來(lái)調(diào)查患者護(hù)理滿意度，滿分100 分，具體分為不滿意（＜60 分）、滿意（60～79 分）、非常滿意（≥80 分），本問(wèn)卷信效度良好，Cronbach′s α=0.857；總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問(wèn)卷共發(fā)放80 份，回收80 份，回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后首次排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 25.05±5.06 36.68±5.72 9.6271＜0.05 6.18±0.64 7.95±0.74 11.7376＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度為97.50%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段在治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石時(shí)，常用方法為外科手術(shù)取石術(shù)、體外碎石等。但傳統(tǒng)開放性外科術(shù)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，體外碎石效果較差。隨著腔鏡設(shè)備和臨床操作技術(shù)改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的首選方法[10-11]。其有創(chuàng)傷較小、清除率較高、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常可見出血和感染并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。有研究顯示，在經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)圍術(shù)期予相應(yīng)護(hù)理能保證手術(shù)順利進(jìn)行，改善癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

FTS 于2001年由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet 提出，指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用各種已被證實(shí)有效方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)一種新護(hù)理模式，主要目標(biāo)是通過(guò)多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，核心理念是減少應(yīng)激和創(chuàng)傷[14-15]。其必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括患者及家屬積極參與。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 具有縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率、安全可靠的特點(diǎn)，能提供更好更有效的醫(yī)療服務(wù)[16-17]。

預(yù)見性護(hù)理是一種預(yù)防性護(hù)理方法，能有效縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間、減少住院費(fèi)用、避免和減少術(shù)后并發(fā)癥，其應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在普外科、神經(jīng)外科、骨外科及院內(nèi)感染預(yù)防等多個(gè)臨床學(xué)科領(lǐng)域得到證實(shí)。楊順碧等[18]對(duì)大隱靜脈曲張患者采用高位結(jié)扎結(jié)合激光腔內(nèi)閉合術(shù)及預(yù)見性護(hù)理治療后，患者的術(shù)下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率也更低，臨床效果較好。齊丹青等[19]認(rèn)為，對(duì)股動(dòng)脈穿刺介入診療患者采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)士規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)，個(gè)體化健康指導(dǎo)及改進(jìn)護(hù)理用有預(yù)見性護(hù)理措施預(yù)見性護(hù)理，患者局部血腫發(fā)生率僅為2.17%，明顯降低血腫發(fā)生率。陳敏軍等[20]則以老年腦卒中患者為研究對(duì)象，于患者入院2 h 內(nèi)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）進(jìn)行初步篩查后實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。結(jié)果患者康復(fù)效果較好，且吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低。

本研究將FTS 與術(shù)后預(yù)見性護(hù)理相結(jié)合，既發(fā)揮FTS 理念在縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，又從護(hù)理實(shí)踐角度將可能引發(fā)術(shù)后的并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素控制在最小范圍內(nèi)，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示FTS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理能明顯改善經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)患者癥狀，縮短住院時(shí)間；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)率為7.50%，低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05），提示FTS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理能降低并發(fā)癥發(fā)生率；觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示FTS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理能顯著提高護(hù)理滿意度。與傳統(tǒng)護(hù)理方法比較，F(xiàn)TS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理能使患者早期下床活動(dòng)，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；術(shù)后早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，能早期促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加活動(dòng)能力，而促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后；對(duì)可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，改善預(yù)后。

綜上所述，F(xiàn)TS 結(jié)合術(shù)后預(yù)見性護(hù)理對(duì)經(jīng)皮腎鏡彈道術(shù)患者預(yù)后狀況有顯著效果，能縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，進(jìn)而改善患者預(yù)后，值得推廣。