鄭 峰 王 穎 許鐘毓 陳 淳

1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬揭陽醫(yī)院）耳鼻咽喉科，廣東揭陽 522000；2.廣東省揭陽市人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬揭陽醫(yī)院）眼科，廣東揭陽 522000

臨床中外傷性視神經(jīng)病變（TON）分為直接性損傷及間接性損傷兩種。TON 是指視神經(jīng)管及其周圍受到外力而產(chǎn)生的神經(jīng)性損傷，導(dǎo)致眼視力急劇下降，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)失明[1]，其中90%以上為管內(nèi)段視神經(jīng)損傷。該病臨床表現(xiàn)及體征為外傷后急性視功能受損，如視力減退或失明、視覺障礙、視野缺損等，以及相對性傳入性瞳孔傳導(dǎo)阻滯（RAPD）。TON 治療方法主要包括糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)保護(hù)、改善微循環(huán)以及手術(shù)治療。其中手術(shù)治療包括經(jīng)顱徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)、經(jīng)眶徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)以及內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)，因前兩種方式存在缺點(diǎn)較多，如手術(shù)創(chuàng)面大、出血量多，術(shù)野暴露困難，對顱腦及眼組織損傷大，感染風(fēng)險(xiǎn)性高等[2]，臨床上較少采用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)問世，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)野暴露清晰、視神經(jīng)管減壓充分、術(shù)后康復(fù)快及美容等特點(diǎn)[3]。因此本研究主要為內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)對無光感TON 患者的療效詳加探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揭陽市人民醫(yī)院2015年1月～2019年10月收治的TON 且視力為無光感的患者61 例進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療方案不同分為觀察組（32 例、32 眼）和對照組（29 例、30 眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按我國TON 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)專家共識（2016）對TON 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為無光感TON[4]；②觀察組在常規(guī)性治療無效后同意手術(shù)，對照組為激素治療有效或無效持續(xù)以激素治療；③觀察組患者無手術(shù)禁忌證，包括鼻竇炎、顱內(nèi)傷勢嚴(yán)重或出血、意識障礙；④為外傷后視力即喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或意識障礙；②臨床檢查顱腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高，且存在中線移位；③行眼底檢查發(fā)現(xiàn)有眼底出血現(xiàn)象；④凝血功能障礙的患者。觀察組男31 例，女1 例，年齡16～71 歲，平均（30.3±2.6）歲；受傷時(shí)間3 h～69 d，平均（5.7±0.3）d；術(shù)前視力：左眼無光感12 例，右眼無光感20 例。對照組男26 例，女3 例，年齡6～71 歲，平均（34.1±3.5）歲；受傷時(shí)間4 h～56 d，平均（6.5±0.4）d；術(shù)前視力：左眼無光感14 例，右眼無光感14 例，雙眼無光感1 例。兩組患者的年齡、性別及受傷時(shí)間等臨床基礎(chǔ)性資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用激素治療，具體給藥方案為：甲潑尼龍（美國輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：500 mg，生產(chǎn)批號：20190199A），起始量30 mg/kg，至少用30 min 靜脈滴注，用藥8 h 后將劑量更改為5～6 mg/（kg·h），3 d 后改用口服給藥甲潑尼龍片（美國輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：4 mg/片，生產(chǎn)批號：20181215A），劑量50 mg/d，后依據(jù)患者病情逐漸降低藥量；神經(jīng)保護(hù)采用肌注蘇肽生[注射用鼠神經(jīng)生長因子，舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201510077、201610087、201708073、201810059，規(guī)格：30 μg（15 000 U）/瓶]；劑量1 支/d，治療時(shí)間3 周。

觀察組手術(shù)治療方案，基于對照組，待患者病情穩(wěn)定后采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)，全部患者為同一術(shù)者行手術(shù)操作。具體手術(shù)方案如下：患者取仰臥位，予氣管插管全麻，從患眼側(cè)鼻腔入路。采用Karl Storz高清鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡下采取Messerblinger手術(shù)方式，首先行鉤突切除，開放上頜竇口，暴露篩泡，開放前后篩房，切除上鼻甲，暴露蝶篩隱窩后行相關(guān)檢查，檢查紙樣板、篩頂及蝶竇周圍是否產(chǎn)生損傷、腦脊液是否漏出等情況。如若情況良好，經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇，充分切除蝶竇前壁，磨除蝶篩交角，觀察患眼視神經(jīng)骨管及頸內(nèi)動脈的隆凸情況，確認(rèn)視神經(jīng)骨管后應(yīng)用帶注水電動磨鉆小心磨薄視神經(jīng)骨管，去除視神經(jīng)骨管眶口至顱口周徑1/2～2/3 骨質(zhì)，暴露神經(jīng)鞘膜，切開視神經(jīng)鞘膜及眶尖總腱環(huán)，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)開放后，在蝶竇內(nèi)放置浸有地塞米松的納吸棉，于中鼻道填塞納吸棉。術(shù)畢后叮囑患者需臥床休養(yǎng)3 d，并給予能夠透過血腦屏障抗生素預(yù)防感染，術(shù)后持續(xù)采用神經(jīng)營養(yǎng)藥及糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后2 周在鼻內(nèi)鏡下清除患眼側(cè)鼻腔內(nèi)納吸棉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床治療效果、治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后生活質(zhì)量。臨床療效采用無光感、光感、眼前手動、眼前數(shù)指和logMAR 視力表0.02 及以上5 個(gè)等級來評價(jià)兩組患者患眼的視力。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在治療后患眼視力提升2 個(gè)級別或以上判定為顯效；治療后患眼視力提升1 個(gè)級別為有效；治療后兩組患眼視力無改善跡象為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括胃腸道反應(yīng)、眼部感染以及過敏性反應(yīng)等。采用生活質(zhì)量中文簡易版評分量表（QOL）評估兩組患者的健康狀態(tài)、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能及社會功能，總分40 分，每項(xiàng)10 分，得分高表明QOL 好。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（CVI）表示，量表的內(nèi)容效度各條目的CVI 值為0.8～1.0，全部條目的平均CVI 為0.94；信效度良好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.871，重測信度為0.928。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后QOL 評分的比較

治療前，兩組患者的QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)QOL 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組各項(xiàng)QOL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別健康狀態(tài) 心理狀態(tài) 認(rèn)知功能 社會功能總分對照組（n=29）治療前治療后觀察組（n=32）治療前治療后5.3±1.2 6.9±1.1a 5.2±1.4 6.8±0.9a 4.8±1.1 6.5±1.6a 5.3±0.8 6.9±1.4a 20.7±4.3 26.4±5.4a 5.4±1.2 7.6±1.1ab 5.1±1.5 7.8±1.5ab 4.8±1.2 7.6±1.8ab 5.4±0.7 7.4±1.5ab 20.6±4.1 30.1±6.2ab

3 討論

臨床中TON 為頭部創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，從臨床接診量來看，發(fā)病率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%。臨床中TON 分為直接性損傷及間接性損傷兩組，而額部及眉弓部位的外傷是間接性損傷的直接影響[5-6]。TON 的臨床表現(xiàn)為外傷后急性視功能受損，如視力減退或失明、視覺障礙、視野缺損、RAPD 等。TON 病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，迄今尚不完全明確。多數(shù)認(rèn)為其病理機(jī)制在于骨骼變形與傳導(dǎo)對視神經(jīng)產(chǎn)生作用，造成視神經(jīng)過度牽拉或剪切，進(jìn)而引發(fā)視神經(jīng)損傷[6-7]，視神經(jīng)一旦產(chǎn)生損傷，視功能損害較為嚴(yán)重，具有較高的致殘率，本研究所有患者視力均為受傷后即無光感。當(dāng)前臨床中對于TON 的治療沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)任何單一或聯(lián)合治療方法對其有確切療效。目前多采用糖皮質(zhì)激素治療、神經(jīng)保護(hù)、改善視神經(jīng)微循環(huán)及手術(shù)治療等，因傳統(tǒng)經(jīng)顱徑路及經(jīng)眶徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)存在不同程度的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，患者的預(yù)后情況較差[8-9]。

在臨床中無光感TON 主要是受到外界暴力引發(fā)的視力損傷，誘發(fā)的因素包含高空墜落、交通事故及打擊性暴力損傷等，嚴(yán)重威脅患者的日常生活及活動范圍[10-11]。當(dāng)前臨床主要采用藥物及手術(shù)兩種方式治療，前者為眼科常用治療方案，其主要藥物包含糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥等，而其中發(fā)揮主要功效的為糖皮質(zhì)激素[12]。相關(guān)臨床研究中表明甲潑尼龍?jiān)赥ON治療上具有明顯的改善感覺神經(jīng)等的功效，且在神經(jīng)損傷治療方面應(yīng)用范圍較為廣泛[13]。但部分臨床專家認(rèn)為藥物治療方案在TON 的治療上并無顯著功效[14-15]。而手術(shù)治療在內(nèi)鏡技術(shù)問世前并未在臨床推廣，主要原因?yàn)橐暽窠?jīng)管內(nèi)段解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜位置深，空間窄，暴露困難，在傳統(tǒng)手術(shù)過程中極易產(chǎn)生再損傷。但內(nèi)鏡技術(shù)問世后，在該病的治療中手術(shù)方案獲得推廣，其能有效結(jié)合導(dǎo)航、立體定向等技術(shù)，以此達(dá)到視神經(jīng)管充分徹底減壓的治療目的[16-17]。本研究觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組治療方案的療效顯著，可明顯提升患者視力。在手術(shù)過程中內(nèi)鏡技術(shù)有效整合各種醫(yī)學(xué)技術(shù)，為臨床治療提供便利性條件。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組方案較對照組并發(fā)癥低，療效顯著。該手術(shù)主要是將患者患眼視神經(jīng)骨管開放，降低管內(nèi)壓力，改善微循環(huán)，減輕水腫，減輕細(xì)胞凋亡與壞死，促進(jìn)視神經(jīng)功能的恢復(fù)。只要操作者術(shù)前仔細(xì)觀察患者CT掃描圖，了解顱底、頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)管隆凸解剖位置等，并于術(shù)中嚴(yán)密觀察視神經(jīng)走向、患眼視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的隆凸情況，術(shù)中就可以避免損傷頸內(nèi)動脈出現(xiàn)致命性大出血并發(fā)癥可能[18]。本研究治療后觀察組QOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組患者在手術(shù)治療后生活質(zhì)量高于對照組，表明內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)的療效顯著，可明顯改善TON 患者預(yù)后。

綜上所述，臨床無光感TON 采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)的療效確切，可以提升患者視力，降低并發(fā)癥發(fā)生，改善其預(yù)后生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣并深層次研究。