袁 瓊

江西省宜春市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西宜春 336000

妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤，是產(chǎn)科的常見病癥，也是造成患者妊娠晚期陰道出血的常見病因，可直接危及母嬰的生命安全，具有高度危險性[1-3]，高發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。近年來，前置胎盤的發(fā)病率逐年增加[4-6]，已引起了社會的廣泛關(guān)注，如何治療前置胎盤引發(fā)的不良事件，成為了產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。目前，治療方案不一，取得的治療效果也明顯不同[7-9]。本研究選取江西省宜春市婦幼保健院收治的220 例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者作為研究對象，探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年12月江西省宜春市婦幼保健院收治的220 例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各110 例。對照組中，年齡22～43 歲，平均（29.82±3.64）歲；孕次1～5 次，平均（1.85±0.47）次；經(jīng)產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦86 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例；前置胎盤類型：邊緣型79 例，部分型20 例，中央型11 例；胎盤附著前壁23 例。觀察組中，年齡21～44 歲，平均（29.58±4.09）歲；孕次1～5 次，平均（1.81±0.56）次；經(jīng)產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦86 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例；前置胎盤類型：邊緣型81 例，部分型20 例，中央型9 例；胎盤附著前壁23例。兩組患者的年齡、孕次、經(jīng)產(chǎn)情況、前置胎盤類型、胎盤附著前壁等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥20 歲；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為前置胎盤；③選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血患者；④所有患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血功能障礙及認(rèn)知功能障礙者；②住院資料不全者；③存在手術(shù)禁忌證、藥物過敏者。

1.2 方法

對照組患者采用縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20150826；規(guī)格：1 mL∶5 U）聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)治療。給予患者靜脈滴注縮宮素10 U，宮腔球囊（愛嬰一次性球囊宮頸擴張器；江蘇省愛源醫(yī)療科技有限公司）放置術(shù)的操作如下：選擇剖宮產(chǎn)切口，術(shù)者采用卵圓鉗對患者的球囊頂部進(jìn)行鉗夾，并將其放置于子宮底部，由助手對其進(jìn)行固定，而后鉗夾球囊注水端，置入陰道內(nèi)，縫合子宮切口，消毒后，在陰道內(nèi)輕輕牽拉球囊注水端，直至陰道外口，注入生理鹽水200～500 mL，再牽拉固定。出血停止后，放置24～48 h 取出，控制放水速率為30 mL/h，術(shù)后觀察并記錄子宮底高度。

觀察組患者采用卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20150901；規(guī)格：1 mL∶250 μg）聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)治療。在患者宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg。宮腔球囊放置術(shù)的操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白含量、產(chǎn)時、產(chǎn)后2、24h 出血量及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、一過性血壓升高、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白含量的比較

術(shù)前兩組患者的血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者的血紅蛋白含量均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組患者的血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白含量的比較（g/L，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白含量的比較（g/L，±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值110 110 120.72±4.56 119.81±6.38 1.219 0.224 101.43±2.25 107.63±3.80 14.809 0.000 40.411 17.392 0.000 0.000

2.2 兩組患者產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量的比較

觀察組患者產(chǎn)后2、24 h 出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者產(chǎn)后2 h 出血量多于產(chǎn)時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者產(chǎn)后24 h 出血量多于產(chǎn)時和產(chǎn)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量的比較（mL，±s）

表2 兩組患者產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量的比較（mL，±s）

與同組產(chǎn)時比較，aP＜0.05；與同組產(chǎn)后2 h 比較，bP＜0.05

組別例數(shù)產(chǎn)時產(chǎn)后2 h產(chǎn)后24 h對照組觀察組t 值P 值110 110 329.45±62.82 324.76±51.27 0.608 0.543 641.96±53.81a 593.34±41.85a 7.481 0.000 1051.86±132.04ab 927.36±114.57ab 7.469 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者惡心嘔吐、一過性血壓升高、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

前置胎盤常發(fā)生于妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，其位置低于胎兒先露部，是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，危害母嬰生命安全，也是妊娠晚期陰道出血最常見的原因。剖宮產(chǎn)可以短時間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母嬰相對安全，是處理前置胎盤的主要手段[10-12]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，前置胎盤又是子宮收縮乏力的常見因素。這將大大增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險，如果出血量較大，且不能給予患者及時有效的對癥處理，將有可能危機患者生命，應(yīng)該給予高度重視。

目前，前置胎盤的病機尚未完全清晰，可能與諸多因素有關(guān)：①胎盤大小異常。發(fā)生多胎妊娠時，機體的胎盤面積會明顯增加，有可能延伸到子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口。②子宮內(nèi)膜病變損傷。多次妊娠或人工流產(chǎn)術(shù)后，會造成機體子宮內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度的損傷，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時，可能出現(xiàn)血供不足的情況，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤面積會有所增加，有可能伸展到子宮下段。③受精卵滋養(yǎng)層的發(fā)育遲緩。當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時，由于滋養(yǎng)層的發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的程度，會出現(xiàn)繼續(xù)下移，進(jìn)而植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育，最終形成前置胎盤。

與健康體質(zhì)的人群不同，剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者的子宮內(nèi)膜及肌層存在不同程度的損傷，這將大大增加子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜萎縮性病變的發(fā)生風(fēng)險，同時，瘢痕還易造成血管發(fā)育畸形，在受精卵著床時，會因為底蛻膜血流供應(yīng)不足，而造成胎盤面積擴大。同時，由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，伴有子宮下段肌層較薄，會造成收縮力變差，這將大大增加子宮下段瘢痕使子宮前壁肌層連續(xù)性中斷的發(fā)生風(fēng)險，影響子宮收縮的同時，不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又無法實現(xiàn)子宮有效收縮，最終引起產(chǎn)后出血的發(fā)生[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的血紅蛋白含量均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組患者的血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者產(chǎn)后2、24 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示該方法的臨床療效顯著，可明顯改善患者的血紅蛋白狀況，有助于減少產(chǎn)后出血量[16-18]。分析原因，胎盤位置與產(chǎn)后出血的預(yù)后密切相關(guān)，即胎盤位置處于較低位置時，子宮收縮力會有所降低，并增加出血風(fēng)險，而收縮力降低，機體的出血量也會明顯增加，因而認(rèn)為，產(chǎn)后出血與胎盤主體位于子宮位置存在著密切聯(lián)系。在實施手術(shù)的過程中，要注意避開患者的粗大、充盈血管，以減少患者的產(chǎn)后出血量。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者惡心嘔吐、一過性血壓升高、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示該方法的實施是安全有效的，不會引發(fā)過多的不良反應(yīng)，有助于臨床應(yīng)用，更易為患者所接受。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)可降低前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量，有助于改善患者預(yù)后，臨床意義重大，值得臨床推廣使用。同時，給予患者日常指導(dǎo)，注意保持清淡飲食，采用少食多餐的用餐原則，多食用水果和蔬菜，提高孕婦管理質(zhì)量，做好計劃生育，謹(jǐn)防多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染，以減少子宮內(nèi)膜損傷，將有助于降低前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。