李巧嬋

廣東省吳川市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東吳川 524500

足月妊娠時(shí)，妊娠延期可能會(huì)增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有引產(chǎn)指征者多次采用人工方法終止妊娠并完成分娩可確保母嬰健康，改善產(chǎn)科預(yù)后。宮頸成熟度是引產(chǎn)成功的重要因素，COOK 球囊因具有可對(duì)宮頸全段提供溫和穩(wěn)定的機(jī)械力、擴(kuò)張子宮頸和軟化宮頸的特點(diǎn)被臨床廣泛使用[1]。由于分娩過程中存在劇烈疼痛，會(huì)造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致宮縮乏力，延長產(chǎn)程進(jìn)展，提高剖宮產(chǎn)發(fā)生率[2]。故在此過程中采取鎮(zhèn)痛措施同樣重要，無痛分娩是廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛方式，是指在分娩過程中采用鎮(zhèn)痛藥物以減輕疼痛不適。然而目前臨床對(duì)無痛分娩應(yīng)用于COOK 球囊引產(chǎn)中的效果尚無統(tǒng)一定論[3]。基于此，本研究選取于廣東省吳川市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心行COOK 球囊引產(chǎn)的190 例足月初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討無痛分娩對(duì)COOK球囊引產(chǎn)效果和母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年8月于廣東省吳川市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心行COOK 球囊引產(chǎn)的190 例足月初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用抽簽分組法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各95 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～34 歲，平均（28.28±3.24）歲；孕齡40～42 周，平均（40.36±0.81）周；平均體重指數(shù)（21.48±2.69）kg/m2。觀察組產(chǎn)婦年齡24～35 歲，平均（28.32±3.22）歲；孕齡40～43 周，平均（40.42±0.79）周；平均體重指數(shù)（21.50±2.37）kg/m2。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均超過預(yù)產(chǎn)期；②均為初產(chǎn)婦且為單胎妊娠；③胎兒胎膜完整；④宮頸成熟度評(píng)分（Bishop評(píng)分）＜6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期合并癥者；②合并胎膜早破者；③合并前置胎盤者；④對(duì)本研究藥物過敏者；⑤合并頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦予以常規(guī)分娩措施，行COOK 球囊引產(chǎn)，首先對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行Bishop 評(píng)分，在引產(chǎn)日晚在宮頸管內(nèi)置入長40 cm，18 號(hào)Fr 導(dǎo)管的COOK 雙球囊，兩個(gè)球囊分別可容納80 mL 液體。具體方法如下：協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，在陰道內(nèi)窺鏡下將宮頸充分暴露，然后置入COOK 雙球囊導(dǎo)管，置入成功后向球囊內(nèi)注入生理鹽水40 mL 并向外牽拉，保證球囊緊貼宮頸內(nèi)口，同樣對(duì)宮頸外口處的球囊注入生理鹽水40 mL。然后將內(nèi)窺鏡移除并繼續(xù)注生理鹽水，保證兩個(gè)球囊均為80 mL 的生理鹽水。球囊放置12 h后取出，放置期間若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮等情況應(yīng)將球囊取出。記錄放置時(shí)間并再次采用Bishop 評(píng)分后進(jìn)行人工破膜處理，觀察羊水情況。期間不予以鎮(zhèn)痛處理。

觀察組產(chǎn)婦予以無痛分娩措施，前期處理同對(duì)照組，當(dāng)宮口開大2～3 cm 時(shí)，接受無痛分娩，實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：對(duì)穿刺部位常規(guī)消毒處理，并在L2～L3間隙進(jìn)行穿刺，將100～150 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054172；生產(chǎn)批號(hào)：1170901；規(guī)格：50 μg/mL）和115 mg 1%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20103553；生產(chǎn)批號(hào)：20170330；規(guī)格：10mL∶75mg）用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，首先予以4 mL 試探劑量，半小時(shí)后若無異常則持續(xù)注射負(fù)荷劑量，將感覺平面控制在T10～S4以下，然后以4 mL/h 維持，單次劑量4 mL，鎖定時(shí)間15 min，直至宮口開全后停止給藥。隨訪至產(chǎn)后1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦的宮頸成熟度、疼痛程度、妊娠結(jié)局、產(chǎn)程時(shí)間及不良母嬰結(jié)局。①宮頸成熟度：采用宮頸Bishop 評(píng)分對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分13 分，得分越高表示宮頸成熟度越高。②疼痛情況：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，總分10 分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③妊娠結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)和自然分娩。④產(chǎn)程用時(shí)：包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程。⑤不良母嬰結(jié)局：包括產(chǎn)后出血、新生兒窒息及新生兒感染，其中新生兒Apgar 評(píng)分＜7 分為新生兒窒息；血培養(yǎng)為陽性，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)灰、呼吸頻率＞60 次/min、呼吸功能不全、血壓降低、心動(dòng)過緩或過速、肌張力減低，C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L 為新生兒感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后Bishop 評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦的Bishop 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后兩組產(chǎn)婦的Bishop 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后Bishop 評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后Bishop 評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別Bishop 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后VAS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=95）對(duì)照組（n=95）t 值P 值3.35±1.01 3.41±1.02 0.407＞0.05 6.01±1.05 5.88±1.03 0.861＞0.05 6.32±1.36 6.35±1.44 0.148＞0.05 2.21±0.71*6.02±1.06*23.572＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較

觀察組的自然分娩率為94.74%（90/95），高于對(duì)照組的83.16%（79/95）；觀察組的剖宮產(chǎn)率為5.26%（5/95），低于對(duì)照組的16.84%（16/95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.478，P＜0.05）。

2.3 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)的比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)的比較（min，±s）

表2 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)的比較（min，±s）

組別第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程觀察組（n=90）對(duì)照組（n=79）t 值P 值360.45±22.35 430.51±30.85 16.701＜0.05 40.36±10.32 42.58±13.58 1.184＞0.05 9.36±2.36 10.01±2.65 1.674＞0.05

2.4 兩組不良母嬰結(jié)局的比較

觀察組的不良母嬰結(jié)局總發(fā)生率（3.16%）低于對(duì)照組（10.54%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良母嬰結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

足月妊娠引產(chǎn)是通過人工干預(yù)誘導(dǎo)孕婦子宮收縮、發(fā)動(dòng)產(chǎn)程和結(jié)束妊娠的過程。然而人工引產(chǎn)需遵循生理自然，故提高宮頸的成熟度是確保引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。若Bishop 評(píng)分＜6 分，引產(chǎn)將增加剖宮產(chǎn)率和胎兒窘迫的發(fā)生率[3]。目前，機(jī)械擴(kuò)張是促進(jìn)宮頸成熟的主要方法，COOK 宮頸擴(kuò)張球囊作為臨床廣泛使用的機(jī)械引產(chǎn)方式，較藥物引產(chǎn)適用性和安全性均明顯提升，可通過膨脹子宮腔以增加內(nèi)源性縮宮素的分泌，促進(jìn)宮頸成熟和產(chǎn)程啟動(dòng)。然而大量研究表明，采用COOK 宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)后會(huì)造成產(chǎn)婦疼痛應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致宮縮乏力，延緩產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局發(fā)生[4]。為進(jìn)一步降低產(chǎn)婦在引產(chǎn)過程中的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，圍產(chǎn)期予以合理鎮(zhèn)痛措施具有重要意義。

無痛分娩又稱為分娩鎮(zhèn)痛，是指在分娩過程中使用鎮(zhèn)痛藥物阻斷疼痛刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，從而使血中腎上腺皮質(zhì)、兒茶酚胺等激素濃度降低[5]。其中羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，在低濃度情況下可分離感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，可阻滯支配陰道和子宮的感覺神經(jīng)，麻醉效果顯著，阻滯時(shí)間長[6]；舒芬太尼為起效快的強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，可結(jié)合脊髓中的阿片受體，阻斷痛覺的傳入，單用持續(xù)時(shí)間短，與羅哌卡因合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，從而保持宮縮的節(jié)律性和極性，從而推動(dòng)產(chǎn)程進(jìn)展[7]。

足月引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于產(chǎn)婦宮頸成熟度，葉天儀等[8]的研究中，硬膜外麻醉分娩方式和常規(guī)分娩在COOK 球囊放置前后Bishop 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Bishop 評(píng)分是臨床用于評(píng)價(jià)宮頸成熟度的評(píng)分量表，可通過宮頸成熟度的檢查判斷是否可以順產(chǎn)，得分越高則試產(chǎn)成功率越高[8]。與此同時(shí)疼痛應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，從而導(dǎo)致引產(chǎn)失敗。VAS 是用于評(píng)價(jià)疼痛程度的量表。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦高于前后的Bishop 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦干預(yù)后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示無痛分娩應(yīng)用于COOK 球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，不會(huì)影響宮頸成熟度且能降低疼痛程度，提高自然分娩率。究其原因：COOK 雙球囊可用導(dǎo)管及宮頸內(nèi)外口的雙球囊產(chǎn)生機(jī)械性壓力從而刺激宮頸管，增加宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸，提高宮頸成熟度，同時(shí)為自然分娩創(chuàng)造有利條件[9]。而無痛分娩中應(yīng)用舒芬太尼和羅哌卡因聯(lián)合進(jìn)行硬膜外麻醉，其中羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體的長效酰胺類局部麻醉藥，低濃度持續(xù)時(shí)間長，可阻滯支配子宮的感覺神經(jīng)，舒芬太尼為強(qiáng)效的阿片類受體激動(dòng)劑，與羅哌卡因合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低疼痛[10]。

子宮開始出現(xiàn)規(guī)律收縮到胎盤娩出的過程為自然分娩全過程，其中第一產(chǎn)程為分娩過程中漫長的前奏，且分娩是一個(gè)無法預(yù)知結(jié)局的過程，故大多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)恐懼心理，而長時(shí)間的恐懼心理會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)性情緒并且長時(shí)間疼痛的刺激等因素會(huì)使體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增加，生成的去甲腎上腺素減少，從而導(dǎo)致宮縮乏力，延長產(chǎn)程[11]。魯恒等[12]的研究顯示，硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率無影響。羅哌卡因的濃度會(huì)影響第一、第二產(chǎn)程時(shí)間，且羅哌卡因的濃度越低，對(duì)產(chǎn)程影響越小。本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示無痛分娩應(yīng)用于COOK 球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，可縮短第一產(chǎn)程用時(shí)。究其原因：本研究采用硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，有效抑制兒茶酚胺的異常釋放，使腎上腺皮質(zhì)激素的濃度降低，從而使宮縮極性和節(jié)律保持正常，有效地避免了因子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的產(chǎn)程延長[12]。另外，鎮(zhèn)痛藥可緩有效減輕產(chǎn)婦的疼痛，從而松弛盆底肌肉，減少胎頭下降及胎兒轉(zhuǎn)體過程中的阻力，加快宮頸擴(kuò)張速度和胎頭下降，從而加快垂體后葉釋放催產(chǎn)素，增強(qiáng)子宮收縮，加快分娩速度，有效縮短產(chǎn)程[13]。并且羅哌卡因是新型的長效酰胺類局麻藥，高濃度具有感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的特點(diǎn)，對(duì)傳導(dǎo)疼痛的感覺神經(jīng)纖維的C 纖維有更強(qiáng)的阻滯效能，低濃度均有感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離[14-15]。舒芬太尼為強(qiáng)效的阿片類受體激動(dòng)劑，可結(jié)合脊髓中的阿片受體，從而阻斷痛覺信號(hào)的傳入。且與羅哌卡因合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，以減少應(yīng)激刺激，達(dá)到縮短產(chǎn)程的目的，本研究使用的羅哌卡因濃度為0.115%，舒芬太尼濃度為1～1.5 μg/mL，降低了羅哌卡因和舒芬太尼的濃度，對(duì)于上述兩種麻醉藥物濃度是否會(huì)影響產(chǎn)程，還需進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

胡玉新等[16]的研究結(jié)果顯示，COOK 雙球囊引產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生率。而本研究結(jié)果顯示，觀察組的不良母嬰結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦疼痛不適，無痛分娩應(yīng)用于COOK 球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中可改善母嬰結(jié)局。究其原因：無痛分娩中采用的羅哌卡因和舒芬太尼聯(lián)用具有較好的協(xié)同作用，不僅可增加鎮(zhèn)痛效果且能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，從而減輕對(duì)產(chǎn)程的不利影響，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，從而改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，無痛分娩應(yīng)用于COOK 球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中可降低疼痛，提高自然分娩率、縮短產(chǎn)程時(shí)間及改善母嬰結(jié)局。