黎 鋼 李曰祥 黃友芳 張 劍 丁 勇 肖 艷 劉起林 王堂鑫

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西南昌 330000；2.江西省贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西興國(guó) 342400；3.江西省贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院麻醉科，江西興國(guó) 342400

手術(shù)對(duì)于甲狀腺病變具有良好的治療效果，隨著基層醫(yī)院手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與成熟，甲狀腺手術(shù)的數(shù)量也在不斷增加[1]。然而有臨床研究顯示[2]，由于甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，手術(shù)易對(duì)周圍組織及神經(jīng)功能造成損傷，其中較為常見的是對(duì)喉上神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，從而不利于術(shù)后的康復(fù)[3]。因此需要采取相應(yīng)的措施，在手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)患者喉上神經(jīng)進(jìn)行強(qiáng)有效的保護(hù)。以往因基層醫(yī)院缺少神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器等設(shè)備，僅能夠使用類固醇激素保護(hù)法，但效果欠佳[4]。隨著物質(zhì)的不斷豐富與技術(shù)的不斷發(fā)展，目前基層醫(yī)院臨床中多使用花生米旋轉(zhuǎn)法，并且獲得了良好的保護(hù)效果[5]。本研究探討基層醫(yī)院中花生米旋轉(zhuǎn)法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護(hù)喉上神經(jīng)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年2月在江西省贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺手術(shù)的52 例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各26 例。對(duì)照組中，男16 例，女10例；年齡39～50 歲，平均（41.3±4.9）歲；病灶直徑平均（2.1±0.1）cm；甲狀腺癌7 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13 例，甲狀腺腺瘤6 例。試驗(yàn)組中，男15 例，女11 例；年齡39～51 歲，平均（41.9±5.1）歲；病灶直徑平均（2.4±0.1）cm；甲狀腺癌8 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14 例，甲狀腺腺瘤4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺手術(shù)指征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，無(wú)法配合完成試驗(yàn)者；②喉部存在其他病變者。本研究中所有患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施類固醇激素保護(hù)法，在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后2 d 使用地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H52020477；規(guī)格：1 mL:5 mg），采用靜脈滴注的方式，10 mg/次，1 次/d。

試驗(yàn)組患者實(shí)施花生米旋轉(zhuǎn)保護(hù)法：①制作花生米。剪下小紗塊的一角，裹成結(jié)實(shí)的小花生米樣，之后使用蚊式血管鉗夾緊封口處以備用。②使用蚊式血管鉗將環(huán)甲間隙打開，對(duì)甲狀腺上極表面粗大的結(jié)締組織進(jìn)行鈍性分離。③將使用蚊式血管鉗夾緊的制作好的花生米紗塊沿甲狀腺上極血管蒂四周，按照由前外向內(nèi)后的順序，邊旋轉(zhuǎn)邊向上分離血管周圍組織。④充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露。⑤骨骼化甲狀腺上極血管蒂的范圍為距離甲狀腺上極1 cm 以上。⑥在進(jìn)行骨骼化的過(guò)程中，臨床醫(yī)生需要采取輕柔的動(dòng)作，從而能夠避免對(duì)上極血管造成不良損傷而發(fā)生出血等不良情況，若有必要?jiǎng)t需使用頭頸外科專用雙極電凝進(jìn)行止血。⑦注意骨骼化的甲狀腺上極血管蒂周圍是否存在喉上神經(jīng)，需要對(duì)喉上神經(jīng)與血管進(jìn)行區(qū)分及仔細(xì)辨別。⑧切斷結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂時(shí)，向下需要確保不殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過(guò)骨骼化血管蒂的范圍，以避免對(duì)上方的喉上神經(jīng)造成不良損傷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組觀察至喉上神經(jīng)功能恢復(fù)，比較兩組患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分及治療滿意度。

①喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間：喉上神經(jīng)功能損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下?；紓?cè)聲帶張力減低、長(zhǎng)度縮短，聲帶彎曲；聲門發(fā)生歪斜現(xiàn)象；雙側(cè)聲帶出現(xiàn)不規(guī)律、不對(duì)稱、非周期振動(dòng)現(xiàn)象；重復(fù)發(fā)音時(shí)，患側(cè)聲帶內(nèi)收或外展速度減慢；出現(xiàn)聲帶黏膜波減弱現(xiàn)象[7]。②并發(fā)癥發(fā)生率：包括一過(guò)性聲嘶、暫時(shí)性低鈣血癥、失神經(jīng)效應(yīng)等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量評(píng)分：依據(jù)SF-36 生活量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等，每項(xiàng)滿分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越高。該量表的信度系數(shù)為0.85。④治療滿意度：依據(jù)本科室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：滿意，患者完全接受治療方案，并獲得良好效果；基本滿意，患者基本上接受治療方案；不滿意，患者無(wú)法接受治療方案。該調(diào)查問(wèn)卷的信度系數(shù)為0.85?？倽M意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間的比較

試驗(yàn)組的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間的比較

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組治療總滿意度的比較

試驗(yàn)組的治療總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別生理功能治療前治療后社會(huì)功能治療前治療后情感職能治療前治療后對(duì)照組（n=26）試驗(yàn)組（n=26）t 值P 值42.85±1.83 42.93±1.74 0.162 0.872 61.17±2.13*79.48±4.82*17.717 0.000 50.43±2.07 50.29±2.19 0.237 0.814 62.34±3.15*78.42±5.17*13.543 0.000 52.49±1.85 52.37±1.78 0.238 0.813 67.12±2.28*80.91±4.43*14.113 0.000精神健康治療前治療后54.83±0.98 54.73±0.92 0.379 0.706 61.87±1.71*87.52±3.68*32.231 0.000

表4 兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)研究顯示[9-11]，近年來(lái)甲狀腺病變的發(fā)生率不斷增加，對(duì)患者的影響與損傷較大，及時(shí)良好的治療是提升患者健康水平的關(guān)鍵。對(duì)于基層醫(yī)院而言，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，甲狀腺手術(shù)逐漸成為主要的治療方式，獲得良好的治療效果。但由于甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，包含諸多神經(jīng)與血管，因此一旦發(fā)生失誤，將會(huì)造成較為嚴(yán)重的損傷，其中喉上神經(jīng)損傷是一種較為常見的損傷癥狀，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，包括一過(guò)性聲嘶、暫時(shí)性低鈣血癥、失神經(jīng)效應(yīng)等，因此在手術(shù)過(guò)程中需要采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行保護(hù)[12-15]。但以往因基層醫(yī)院缺少神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器等設(shè)備，僅能夠使用常規(guī)的類固醇激素保護(hù)法，然而通過(guò)對(duì)患者的隨訪觀察可知，此種保護(hù)方式的效果欠佳[16-17]。

隨著技術(shù)條件的不斷改進(jìn)與物質(zhì)的不斷豐富，目前在基層醫(yī)院的臨床中多使用花生米旋轉(zhuǎn)法。此種保護(hù)法能夠有效的對(duì)喉上神經(jīng)組織進(jìn)行分離，從而降低對(duì)喉上神經(jīng)組織的不良損傷[12-13]，充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露，便于醫(yī)生直線較為精準(zhǔn)的病灶切除手術(shù)操作，因而能夠使患者獲得良好的治療效果，加強(qiáng)對(duì)患者喉上神經(jīng)的保護(hù)[18-20]。本研究結(jié)果顯示，使用花生米旋轉(zhuǎn)法后患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率降至3.85%，喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間縮短，并且降低并發(fā)癥總發(fā)生率，各提升項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分。原因在于此種保護(hù)方式能夠有效地鈍性分離喉上神經(jīng)組織，并且在操作過(guò)程中醫(yī)生采取清除的動(dòng)作，切斷結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂時(shí)，向下需要注意無(wú)殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過(guò)骨骼化血管蒂的范圍，以避免對(duì)上方的喉上神經(jīng)造成不良損傷，確保對(duì)患者的安全性；術(shù)后能夠加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，及時(shí)處理異常情況，因而能夠有效的提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基層醫(yī)院應(yīng)用花生米旋轉(zhuǎn)法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護(hù)喉上神經(jīng)具有良好的效果，不僅能夠降低喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率，縮短喉上神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)能夠降低并發(fā)癥總發(fā)生率，提高生活質(zhì)量評(píng)分。