張 剛

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧遼陽(yáng) 111000

冠心病的臨床診斷方法包括動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（TET）、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）、CT 冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS）、核素心肌灌注顯像等[1-2]。CAG 被認(rèn)為是診斷冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確地判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度及病變部位，對(duì)疾病的診療與預(yù)后都有重要的價(jià)值。但CAG 檢查為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用相對(duì)較高，且手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)等[3]。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要影像學(xué)特征，與冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷有關(guān)，能較好地反映斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)于冠心病的早期診斷有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。TET用于冠心病診斷具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷等特點(diǎn)，便于基層醫(yī)院開展。CACS與TET 聯(lián)合檢查在冠心病的診斷中有重要的使用價(jià)值，但兩者單獨(dú)檢查的靈敏度、特異度相對(duì)不高。因此，本研究以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，著重比較CACS、TET、CACS+TET 聯(lián)合檢查冠心病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月～2019年6月在遼陽(yáng)市中心醫(yī)院住院的249 例疑似或初步確診冠心病患者的臨床資料，其中男165 例，女84 例；年齡40～76 歲，平均（52.23±9.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不存在其他影響本研究的疾??；②初步診斷為冠心病或疑似冠心病患者；③所有患者均在入院2 周內(nèi)進(jìn)行CACS、TET 以及CAG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①不穩(wěn)定性心絞痛患者或急性心肌梗死患者；②頑固性心力衰竭；③未控制的有血流動(dòng)力學(xué)障礙惡性心律失常；④無(wú)法完成平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷者；⑤CT 圖像偽影明顯，無(wú)法識(shí)別或評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管斑塊；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 CACS 檢查方法 所有患者均進(jìn)行MSCT 檢查，冠狀動(dòng)脈圖像使用美國(guó)GE 公司Revolustion 256 排螺旋CT。囑患者屏息并完成掃描，選取血管顯影最清晰的心動(dòng)周期作重建時(shí)相，層厚約0.625 mm。CACS測(cè)定采用Agatston 及其修正方法[7]，冠狀動(dòng)脈鈣化灶定義為CT 峰值≥130 HU（Hounsfield Units）、面積≥1 mm2的病灶，鈣化積分由鈣化面積×鈣化灶CT 峰值系數(shù)（130 HU≤峰值系數(shù)＜200 HU 為1，200 HU≤峰值系數(shù)＜300 HU 為2，300 HU≤峰值系數(shù)＜400 HU 為3，≥400 HU 為4），將各支血管鈣化灶積分之和得出該血管的鈣化總積分（TCACS）。

1.2.2 TET 檢查[8]采用美國(guó)公司生產(chǎn)的Marquette Series 2000 型活動(dòng)平板儀，應(yīng)用Bruce 運(yùn)動(dòng)方案或改良Bruce 運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：①心率達(dá)到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率，極量心率=220-年齡，次極量=195-年齡；②出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果或心電圖出現(xiàn)缺血型下降≥0.2 mV；③在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重心律失常而被迫中止檢查者；④運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行性增加，而心率反而減慢或收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降10 mmHg 或運(yùn)動(dòng)中超過(guò)250 mmHg；⑤頭暈、視力模糊、面色蒼白或發(fā)紺、步態(tài)不穩(wěn)者；⑥患者要求終止者。TET 檢查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)J 點(diǎn)后80 ms ST 段較運(yùn)動(dòng)前水平或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間2 min；②除AVR 外，各導(dǎo)聯(lián)ST 段上型抬高≥0.1 mV；③典型心絞痛；④誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。

1.2.3 CACS 聯(lián)合TET 檢查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 同一患者分別行CACS 和TET 檢查均為陽(yáng)性者。

1.2.4 CAG 檢查方法 采用德國(guó)西門子數(shù)字血管造影機(jī)，選擇手腕處橈動(dòng)脈或腹股溝處的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，通過(guò)造影導(dǎo)管注入造影劑，常規(guī)多體位投照。至少有1 支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50% 即可診斷冠心病。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析CACS、TET、CACS+TET 的檢查結(jié)果；②CACS、TET 單一與聯(lián)合檢查對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，并比較CACS、TET 單一檢查與聯(lián)合檢查對(duì)患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況檢出符合率，以此分析其臨床價(jià)值。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。本研究以CAG 診斷結(jié)果作為參照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查的診斷結(jié)果分析

249 例患者中，CAG 共確診出153 例心肌缺血，其中50%≤狹窄＜80%107 例，狹窄≥80%46 例；CACS檢查共發(fā)現(xiàn)159 例心肌缺血；TET 檢查共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性152例；CACS+TET 聯(lián)合檢查共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性165 例（表1）。

2.2 三種檢查對(duì)冠心病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較

CACS、TET 單獨(dú)檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CACS+TET 聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于兩種任何單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 三種檢查的診斷結(jié)果（n）

表2 三種檢查對(duì)冠心病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較[%（n/N）]

2.3 三種檢查對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況檢出符合率的比較

CACS、TET 單獨(dú)檢查對(duì)患者動(dòng)脈狹窄情況的檢出符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CACS+TET 檢查的檢出符合率高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三種檢查對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況檢出符合率的比較[n（%）]

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起冠脈管腔狹窄或閉塞從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或梗死而引起的心臟病變，即“堵再血管，病再心肌”。CAG 為其臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。CAG 的最大優(yōu)點(diǎn)在于其可直接顯示出冠狀動(dòng)脈狹窄部位以及其狹窄程度。但其作為有創(chuàng)檢查，存在創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，檢查費(fèi)用較高，尤其對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較大，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、技術(shù)不完善的基層醫(yī)院難以推廣。因此，尋求其他無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、具有較高的靈敏度和特異度的檢查手段具有重要意義[10]。

CAC 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中鈣鹽的沉著，反映冠脈血管斑塊的鈣化情況，一旦鈣化出現(xiàn)，即意味著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，故鈣化積分是預(yù)測(cè)冠脈危險(xiǎn)事件的很好的指標(biāo)[11]，對(duì)冠心病的早期診斷具有重要臨床價(jià)值。目前，檢測(cè)CAC 的方法很多，包括有創(chuàng)的血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描以及無(wú)創(chuàng)的電子束計(jì)算機(jī)體層掃描和多排螺旋計(jì)算機(jī)體層掃描等，其中多排螺旋CT 是目前定性、定量檢測(cè)CAC 的最常用方法，可顯示冠脈管腔的通暢程度，檢測(cè)冠脈鈣化程度的靈敏度及特異度高，并且可以作為CACS 的計(jì)數(shù)手段[12]。研究表明，雖然冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄存在相關(guān)性，鈣化程度越明顯，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重，病變范圍也越廣泛，但并不等于有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。因此，在檢查中仍存在較高的假陽(yáng)性和假陰性[13]。

TET 作為一種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。盡管許多冠心病患者的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，但通常靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量尚可維持正常，而無(wú)心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正常[14]。為揭示已減少或相對(duì)固定的冠狀動(dòng)脈血流量，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)或其他方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對(duì)心肌缺血做出診斷。其優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)中便可觀察心電圖的變化，運(yùn)動(dòng)量可按預(yù)計(jì)目標(biāo)逐步增加，在心血管疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。該檢查易于操作，費(fèi)用較低，患者檢查接受度較高，但是TET 的評(píng)價(jià)指標(biāo)所受的影響較多，應(yīng)用范圍有一定的局限性，不能夠準(zhǔn)確定位病變血管，與冠脈造影之間相關(guān)性較差，且有猝死風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究以CAG 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)將CACS、TET 聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CACS+TET 檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于兩種單一檢查的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CACS+TET 對(duì)患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況檢出符合率高于單獨(dú)檢查的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CACS+TET 聯(lián)合檢查可有效提高對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，且屬于無(wú)創(chuàng)檢查，在臨床中的適用性高，重復(fù)性好。分析原因認(rèn)為，CACS、TET 可從不同角度出發(fā)，利用不同檢查技術(shù)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況，具有協(xié)同互補(bǔ)作用，可提高檢查準(zhǔn)確性，提供冠狀動(dòng)脈狹窄及心肌缺血方面信息，兩者均屬于無(wú)創(chuàng)檢查，更易被患者接受。

綜上所述，CACS 聯(lián)合TET 檢查較單一檢查對(duì)冠心病的診斷更為全面，在判斷病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面能夠?yàn)榕R床診療提供更可靠的決策思路，對(duì)于冠心病的診治具有較高的臨床使用價(jià)值，值得推廣。