王月霞 余潔明 曾 飛 程玉玲 趙綺菲

廣東省云浮市中醫(yī)院內(nèi)二科，廣東云浮 527300

腦卒中是中老年人群體中普遍多發(fā)的一類腦血管疾病，具有極高的病死率、致殘率。其中吞咽功能障礙成為腦卒中發(fā)作時極易產(chǎn)生的一種并發(fā)癥，較大程度地增加了腦卒中患者的進食時間，極易導致機體出現(xiàn)脫水、水電解質(zhì)、營養(yǎng)不良以及心理障礙等不良癥狀，病情嚴重時也可引發(fā)吸入性肺炎疾病，對患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅[1]?，F(xiàn)階段，臨床中仍未出現(xiàn)治療腦卒中吞咽功能障礙的特效治療方法，普遍采用吞咽訓練和心理護理進行輔助治療，其在改善腦卒中吞咽障礙患者病情方面雖具有明顯效果，但仍然無法完全滿足患者的臨床治療需求。目前，臨床中逐漸將穴位按摩聯(lián)合舌操應用于臨床治療中，具有較理想的效果[2]。本研究分析穴位按摩聯(lián)合舌操在腦卒中吞咽障礙患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年3月云浮市中醫(yī)院收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡34～89 歲，平均（61.5±1.4）歲。研究組男23 例，女17 例；年齡35～89 歲，平均（62.0±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①具有清晰的意識和平穩(wěn)的生命體征；②不存在其他重大臟器疾??；③患者均簽署知情同意書；④出現(xiàn)吞咽障礙；⑤存在飲食嗆咳和發(fā)音困難、吞咽舌肌萎縮等癥狀[3]。排除標準：①存在腦血管疾病患者；②存在精神疾病者；③存在老年癡呆者；④中途退出者[4]。

1.2 方法

對照組患者進行舌操基礎訓練及相關心理護理，具體如下。①對患者的咽部實施冷刺激，同時進行空吞咽，用冰凍狀態(tài)的棉棒蘸上少許的水對患者的軟腭和舌根及咽后壁部位進行輕柔刺激，隨后提醒患者進行空吞咽動作訓練。②引導患者進行舌肌、咀嚼肌運動，提醒患者張口，盡量將舌外伸，首先舔下唇和左右口角，之后舔上唇和硬腭部，隨后將舌縮回，閉上口使得牙齒互叩和進行約20 次的咀嚼，如果患者喪失舌運動的能力，護士應利用紗布把持住舌體，進行上下左右運動。隨后將患者的舌放回原位，輕輕地托住患者的下顎促使患者閉口，以磨牙的方式進行20 次咬動，以上操作應分早中晚3 次飯前進行，每次時長約為5 min[4]。③引導患者進行頰肌和喉部的內(nèi)收肌運動，提醒患者輕柔地張口隨后閉口進行鼓腮，然后隨著患者的呼氣動作將氣體輕輕吐出，以此進行頰部以及輪匝肌的運動，每天2 次，每次反復進行20 次。吞咽訓練是以安全管理以及口腔衛(wèi)生為堅實的前提，其適用于具有清醒意識和能夠產(chǎn)生吞咽反射或少量發(fā)生誤咽狀況以及能夠有效咳出的患者。應盡量將患者的注意力集中在吞咽動作方面，而不是咀嚼和吸吮方面[5]。仔細了解和掌握患者的基礎資料，為患者提供心理方面的強大支撐，有效控制患者的情緒變化，詳細地將吞咽飲食困難及極易發(fā)生誤咽癥狀介紹給患者和家屬。與患者的家屬一起根據(jù)患者的具體康復訓練目的以及方法和注意事項，討論和制訂具有針對性的康復訓練計劃，鼓勵患者和家屬進行相關經(jīng)驗的交流。15 d 為1 個療程。

研究組患者在吞咽訓練和心理護理的基礎上配合穴位按摩，吞咽訓練同對照組，隨后加入穴位按摩，取穴廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳風穴、風池穴以及風府穴為主穴，以人迎和地倉穴為輔穴，采用一指揉法以及按法，主要以患者不發(fā)生患側(cè)肌肉痙攣以及健側(cè)肌肉無過度收縮為標準，每天1 次，每個穴按摩時長為5 min。15 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床治療效果、吞咽功能以及營養(yǎng)情況，具體如下。

1.3.1 治療效果標準 顯效：吞咽困難癥狀得到基本改善，試驗分級提高2 級及以上；有效：吞咽困難癥狀得到一定的改善，試驗分級提高1 個級別；無效：吞咽困難癥狀和評級無變化。總有效=顯效+有效[5-6]。

1.3.2 吞咽功能 主要包括臨床檢查以及吞咽實驗等內(nèi)容，在臨床檢查中主要是對患者的意識、呼吸和喉功能、咽反射和自主咳嗽等方面進行檢驗，總分為8～23 分。吞咽實驗是使患者吞咽5 mL 水3 次，其總分為5～11 分，如患者無異常則應再吞咽60 mL 的水，對患者的吞咽時間以及是否還會發(fā)生咳嗽等進行仔細觀察，總分為5～12 分。該功能表的總分為18～46 分，分數(shù)越高代表患者的吞咽功能越差[7]。

1.3.3 營養(yǎng)情況 采用微營養(yǎng)評估（MNA），主要包括人體測量、整體評估、飲食評估以及主觀評估等4 項內(nèi)容，其等級劃分為營養(yǎng)良好、有營養(yǎng)不良的風險和明確營養(yǎng)不良3 個等級。營養(yǎng)良好：經(jīng)過MNA 中的4 個方面評估，機體的營養(yǎng)狀況能夠滿足自身的需要；有營養(yǎng)不良的風險：機體出現(xiàn)飲食不平衡、體型偏瘦等情況；明確營養(yǎng)不良：面黃肌瘦且各機體指標均嚴重超出正常范圍。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果的比較

研究組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后吞咽功能評分的比較

對照組治療2、4 周的標準吞咽能量表評分低于同組治療前，治療4 周的標準吞咽能量表評分低于同組治療2 周（P＜0.05）；研究組治療2、4 周的標準吞咽能量表評分低于同組治療前，治療4 周的標準吞咽能量表評分低于同組治療2 周（P＜0.05）；研究組治療2、4 周的標準吞咽能量表評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后標準吞咽功能量表評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后標準吞咽功能量表評分的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療2 周比較，#P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療2 周治療4 周對照組研究組t 值P 值40 40 30.0±4.0 30.2±4.3 1.859＞0.05 23.6±4.3*21.0±4.2*10.010＜0.05 16.2±5.1*#10.1±4.4*#13.231＜0.05

2.3 兩組營養(yǎng)情況的比較

研究組的營養(yǎng)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組營養(yǎng)狀況的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中又被稱為“腦中風”，其本質(zhì)上是一類因為腦血管破裂或者發(fā)生阻塞所造成的急性腦血管意外事件。大部分腦卒中患者都會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，極易造成患者出現(xiàn)吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等不良癥狀[8-9]。

腦卒中患者在口腔期、咽期和食管期各個階段均會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，但不同腦卒中后的吞咽障礙具有自身的特性。通常情況下，腦干區(qū)的腦卒中較皮質(zhì)區(qū)發(fā)更易造成嚴重的吞咽障礙[10]。有學者認為，患者左大腦半球發(fā)生腦卒中造成的吞咽障礙的病情程度與失語癥狀息息相關，其普遍發(fā)生在吞咽的口腔期[11]；而患者的右半球發(fā)生腦卒中則極易引發(fā)咽期的吞咽障礙癥狀，也極易出現(xiàn)吸入和在咽部的滯留情況[12]。另外，由于患者的皮質(zhì)下投射出現(xiàn)損傷，造成患者的舌肌、咽縮肌和環(huán)甲肌等多種吞咽肌肉處于麻痹狀態(tài)，增強肌張力且延長咽反射，從而造成吞咽障礙癥狀[13]。吞咽功能恢復的本質(zhì)包括兩方面，一方面是恢復所依賴的病損神經(jīng)功能，另一方面是利用腦卒中患者的大腦中樞神經(jīng)功能進行代償[14]?，F(xiàn)階段，臨床上認為腦卒中后吞咽障礙主要是因為迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)核或核下發(fā)生損傷所造成，但目前仍未形成統(tǒng)一的治療標準。因為吞咽障礙癥狀的病程較長，隨著時間的增加，相關肺炎的發(fā)生率也隨之增加，這增加了腦卒中患者的臨床死亡數(shù)量，因此利用安全且有效的治療措施進行及時救治具有十分重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，吞咽功能訓練能夠有效對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激，促進機體的舌咽及相關運動神經(jīng)功能快速恢復，從而進一步改善機體的吞咽功能。臨床實踐證明，由于常規(guī)吞咽訓練治療時長、患者依從性等多種因素的影響，其臨床治療效果持久性差。臨床中對患者進行吞咽訓練和相關心理護理可以明顯改善患者的病情，但患兒所需要的恢復時間較長。目前，在上述基礎上加入穴位按摩具有更加理想的臨床效果[15]。

穴位按摩是中醫(yī)方面的外治方法之一，是融經(jīng)絡、穴位、手法為整體的一種復合性治療方法，其在臨床治療中的治療機制包括穴位處受到刺激且對機體進行適當?shù)恼{(diào)節(jié)；穴位按摩對人體進行持續(xù)性刺激，經(jīng)絡的疏通使得臨床治療效果實現(xiàn)最大、最優(yōu)化[16]。將天突、廉泉和人迎作為腦卒中后吞咽障礙患者按摩的主要穴位，從臨床解剖角度來看，上述三種穴位下方均經(jīng)過舌下、舌咽和迷走神經(jīng)，對舌咽神經(jīng)進行一定的刺激更加有利于機體吞咽動作的順利進行，迷走神經(jīng)產(chǎn)生的喉上神經(jīng)纖維是信號源主要的傳入通路，其能夠有效啟動患者的吞咽行為。給予上述穴位一定程度刺激的同時，激活患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構系統(tǒng)，對機體的中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激，可以加快吞咽反射弧的恢復以及重建速度。另外，上述穴位均位于咽喉局部，能夠保障按摩對穴位進行有效的刺激，發(fā)揮更加理想的治療效果。因此，在舌操基礎訓練及相關心理護理的基礎上配合穴位按摩實施治療能夠有效強化臨床治療效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示在吞咽訓練和心理護理的基礎上配合穴位按摩可有效提高腦卒中后吞咽障礙的臨床治療效果，主要原因如下。①在初期進行唇、舌、咀嚼肌等運動可有效改善食物或水等易從口中流出的現(xiàn)象，增強患者對食物的控制能力和向咽部輸送的作用[18]；②有效地增加了患者吞咽反射所具有的靈活性，同時預防患者的咽下肌群出現(xiàn)萎縮。中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽障礙屬于暗痱、喉痹等范圍，其發(fā)病部位在咽，病灶位于腦。該病是由于患者的氣血衰少所造成，普遍表現(xiàn)為痰濁阻絡癥狀。就經(jīng)絡方面而言，廉泉穴是任脈的穴位，其具有舒筋活絡、利咽的功效，是治療語言不清和吞咽困難等癥狀的重要穴位[19]。對風池、廉泉進行按揉能夠發(fā)揮調(diào)肝熄風、豁痰利咽的效用，有效地改善了腦血循環(huán)，盡量增加了腦血流量以及腦缺氧區(qū)的氧供應，極大地降低了對患者腦組織的損害，有利于促進恢復雙側(cè)皮質(zhì)腦干束功能[20]。吞咽康復訓練中的舌操在吞咽障礙的臨床治療中得到廣泛應用，具有較好的效果。另外，中醫(yī)的穴位按摩是一種新型的吞咽障礙治療方法[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療2、4 周的標準吞咽能量表評分低于對照組（P＜0.05），且研究組的營養(yǎng)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示兩者聯(lián)合使用可有效對損傷的神經(jīng)細胞進行修復，極大地改善患者的吞咽功能，有效緩解患者的病情，促進患者的康復。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合舌操可有效提高腦卒中吞咽障礙的臨床治療效果，較大程度地提高了患者的吞咽功能以及自身的營養(yǎng)水平，促進患者的康復，具有理想的臨床效果，值得在臨床中推廣應用。