陳慧貞，趙 萍（通訊作者），萬(wàn) 蓉，卜艷梅，賈 節(jié)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)技科 廣東 廣州 510000）

前言

研究報(bào)道椎動(dòng)脈起始段為動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位之一，椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄引起的后循環(huán)缺血，可導(dǎo)致缺血性腦血管疾病發(fā)生[1]。目前，椎動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(DSA)，但DSA檢查具有輻射性、造影劑不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查無(wú)輻射、無(wú)需造影劑，被廣泛運(yùn)用于評(píng)估椎動(dòng)脈病變，而SMI更是一種對(duì)彩色血流信號(hào)，尤其是低速、微小血流信號(hào)具有高靈敏、高分辨率的新技術(shù)。關(guān)于SMI評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度的研究較少，本研究將DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討SMI評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧行分析2018年10月—2020年3月在我院就診患者132例，共264條血管，患者進(jìn)行椎動(dòng)脈超聲檢查提示椎動(dòng)脈起始段狹窄或者閉塞，并行SMI檢查及回訪同一時(shí)期患者DSA的檢查結(jié)果?；卦L的DSA檢查時(shí)間在超聲檢查之前或者之后的2個(gè)月內(nèi)。男患者73例，女患者59例，年齡為（56±12）歲。

1.2 儀器與方法

選用TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲儀，選用11L4探頭，具有SMI技術(shù)功能。納入的患者行椎動(dòng)脈超聲檢查，包括灰階超聲、彩色多普勒超聲（CDFI）超聲檢查，然后啟動(dòng)SMI模式。觀察并記錄椎動(dòng)脈的位置深淺、管徑大小、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)中膜光滑程度、有無(wú)斑塊及血管走行情況。分別啟動(dòng)CDFI及SMI模式，觀察記錄椎動(dòng)脈起始段血液充盈情況，并在CDFI、SMI模式下測(cè)量椎動(dòng)脈起始段狹窄處殘余管徑及狹窄遠(yuǎn)段直徑，計(jì)算狹窄率。

回訪患者同一時(shí)期行的全腦DSA結(jié)果，記錄椎動(dòng)脈起始段血管狹窄程度及狹窄率。超聲檢查及DSA檢查計(jì)算椎動(dòng)脈狹窄率，均按北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)狹窄分級(jí)法：狹窄率=（最小殘余直徑/狹窄遠(yuǎn)段直徑）×100%；根據(jù)直徑狹窄率進(jìn)行分級(jí)：狹窄率＜50%為輕度狹窄，50%≤狹窄率≤69%為中度狹窄、70%≤狹窄率≤99%為重度狹窄、狹窄率=100%為閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；將DAS作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算SMI、CDFI診斷椎動(dòng)脈起始部狹窄的特異性、敏感性、準(zhǔn)確率；運(yùn)用Kappa檢驗(yàn)分析SMI、CDFI與DSA診斷結(jié)果的一致性，得出Kappa值。當(dāng)0.2＜Kappa≤0.4兩項(xiàng)檢查結(jié)果具有一般一致性、0.4＜Kappa≤0.6具有中度一致性、0.6＜Kappa≤0.8 具有高度一致性、0.8＜Kappa≤1幾乎完全一致。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入分析的患者共132例，共264支血管。SMI、CDFI診斷結(jié)果分別與DSA對(duì)比，SMI診斷準(zhǔn)確率為73.4%，CDFI診斷準(zhǔn)確率為63.6%，SMI的診斷準(zhǔn)確率高于CDFI。對(duì)于中度狹窄和重度狹窄病例，SMI的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率均高于CDFI。SMI、CDFI對(duì)椎動(dòng)脈起始段不同狹窄程度的診斷效能對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 SMI、CDFI對(duì)椎動(dòng)脈起始段不同狹窄程度的診斷效能對(duì)比（%）

Kappa檢驗(yàn)分析得出，SMI、CDFI與DSA評(píng)估椎動(dòng)脈起始段不同程度狹窄的一致性檢測(cè)值分別為Kappa=0.63、0.49，P＜0.05。SMI評(píng)估椎動(dòng)脈狹窄程度的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)DSA的評(píng)估結(jié)果具有高度一致性，而CDFI與DSA具有中度一致性。

3 討論

椎動(dòng)脈起始段容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的好發(fā)部位。有研究表明，椎動(dòng)脈起始段狹窄是缺血性腦卒中的主要原因之一[2]。缺血性腦卒中對(duì)人類的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的危害，提高椎動(dòng)脈狹窄病變的普查率及診斷準(zhǔn)確率，篩查出無(wú)癥狀患者，盡早干預(yù)，對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中具有重要意義。

目前對(duì)椎動(dòng)脈狹窄病變常用的檢查手段有DSA、CTA、MRA等，但它們具有一定的有創(chuàng)性、輻射性及耗費(fèi)、耗時(shí)，難于作為一種普查手段。椎動(dòng)脈超聲檢查現(xiàn)廣泛應(yīng)用于篩查椎動(dòng)脈狹窄病變，主要技術(shù)包括頻譜多普勒、彩色多普勒等?，F(xiàn)診斷椎動(dòng)脈起始段狹窄仍缺乏統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[3]，國(guó)內(nèi)推薦使用Hua[4]等推薦的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，即參考椎動(dòng)脈起始段狹窄處PSV、EDV、PSVOR/PSVIV等值，但血流頻譜測(cè)值容易受角度影響，從而影響診斷結(jié)果。吳桐等[5]研究表明單獨(dú)依據(jù)頻譜多普勒流速閾值可能會(huì)低估或高估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度，應(yīng)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查作出綜合評(píng)估。鐘銳[6]等指出運(yùn)用高頻小凸陣探頭檢測(cè)椎動(dòng)脈更有利于準(zhǔn)確判斷椎動(dòng)脈起始段狹窄程度。SMI作為一種新技術(shù)，在椎動(dòng)脈運(yùn)用上的研究較少。

通過(guò)本研究得出，CDFI、SMI在評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度上與金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較好的一致性。在椎動(dòng)脈起始段具有不同狹窄程度的病例中，CDFI、SMI的診斷特異性、準(zhǔn)確率較高；在椎動(dòng)脈起始段正常及閉塞病例中，CDFI、SMI的診斷敏感性較高，見(jiàn)表1。但在椎動(dòng)脈起始段不同狹窄程度的病例中，CDFI的診斷敏感性較低，均小于50%，容易漏診；SMI則具有較高敏感性，尤其對(duì)于中度、重度狹窄病變。CDFI在重度狹窄的椎動(dòng)脈病例中，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，容易高估椎動(dòng)脈起始段的狹窄程度，其中有16例誤判為閉塞，但SMI在重度狹窄病例中僅誤判1例為閉塞。原因可能是部分椎動(dòng)脈起始段重度狹窄，血流速度低或者血流束細(xì)小，CDFI在使用壁濾波消除運(yùn)動(dòng)偽影的同時(shí)，未能敏感獲取低速血流信號(hào)。另外有39例椎動(dòng)脈，CDFI與DSA相比高估了動(dòng)脈的狹窄程度，其中27例椎動(dòng)脈起始段位置較深，CDFI對(duì)于位置較深的椎動(dòng)脈血流亦存在不敏感的問(wèn)題。SMI在血流速度較低的重度狹窄病例、閉塞病例及位置較深的病例中均優(yōu)于CDFI。SMI技術(shù)是一種新的彩色血流顯示技術(shù)，在彩色多普勒原理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有高靈敏度、高分辨率的特性，消除運(yùn)動(dòng)偽影的同時(shí)，保留被彩色多普勒當(dāng)作噪聲濾去的低速血流信號(hào)[7]。

目前評(píng)估椎動(dòng)脈狹窄程度多采用狹窄處血流頻譜值進(jìn)行診斷，常受角度影響無(wú)法準(zhǔn)確獲取峰值流速，且參考值多有爭(zhēng)議，對(duì)重度狹窄血流速度低的病例，往往診斷有誤，需要結(jié)合椎動(dòng)脈管徑狹窄率作綜合判斷。SMI已在評(píng)估乳腺、甲狀腺腫塊、頸動(dòng)脈斑塊等微小血管領(lǐng)域得到認(rèn)可[8-10]。本研究得出，SMI評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度具有較高的敏感性和準(zhǔn)確率，Kappa檢驗(yàn)分析得出SMI與DSA結(jié)果具有高度一致性，而CDFI與DSA具有中度一致性。SMI技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度，優(yōu)于傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲檢查。

本研究系對(duì)SMI評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度可行性的初步探討，收集病例數(shù)少，某些探討內(nèi)容尚未深入。在本研究中，S M I亦存在缺點(diǎn)：①C D F I在椎動(dòng)脈起始段狹窄處會(huì)顯示出五彩斑斕的血流圖像，但SMI則不能，不能讓檢查者快速、敏感發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈起始段狹窄。②椎動(dòng)脈管徑細(xì)小，需放大圖像測(cè)量管腔內(nèi)徑，如果不注意放大圖像，測(cè)量管腔內(nèi)徑易有偏差從而誤估血管狹窄程度。

綜上所述，SMI技術(shù)對(duì)于評(píng)估椎動(dòng)脈起始段狹窄程度中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，優(yōu)于CDFI，有望更多學(xué)者研究及推廣SMI技術(shù)在椎動(dòng)脈狹窄病變上的應(yīng)用。