邱 凱， 施海彬， 祖慶泉， 劉 圣， 趙林波， 賈振宇， 曹月洲， 周春高

急性缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)第三大死亡原因和致殘主要原因。院內(nèi)腦卒中指因其他疾病入院并在住院期間發(fā)生的腦卒中，占全部腦卒中4%～17%［1］。院內(nèi)腦卒中發(fā)生于住院患者，理論上可得到更快速診治，獲得更好預(yù)后。然而既往文獻報道，靜脈溶栓治療院內(nèi)腦卒中預(yù)后較差［2］。以機械取栓為代表的血管內(nèi)治療近年已證實可延長治療時間窗，同時明顯提高閉塞血管再通率，臨床獲益顯著［3-6］，并被列為急性缺血性腦卒中一線治療方法［7］。機械取栓治療院內(nèi)腦卒中鮮有文獻報道。本研究旨在通過分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用機械取栓治療的院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者臨床資料，探討其臨床療效和預(yù)后的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月至2019年1月接受機械取栓治療的院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA證實存在大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、大腦中動脈M2近段、大腦前動脈A1段、基底動脈）急性閉塞；②年齡≥18歲；③基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；④發(fā)病時間在6 h內(nèi)或在6～24 h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評分＞2分；②臨床資料不全。

1.2 機械取栓

對發(fā)病時間＜4.5 h且無明顯靜脈溶栓禁忌患者，術(shù)前常規(guī)予以足量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。手術(shù)在局部麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉下進行，結(jié)合術(shù)前CTA，將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司）或5 F/6 F Navien中間導(dǎo)管（美國ev3公司）通過8 F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)股動脈入路盡可能送至血栓近端，正側(cè)位全腦血管造影評估閉塞部位和側(cè)支代償?shù)惹闆r，Solitaire AB取栓支架（美國ev3公司）經(jīng)Rebar 18/27微導(dǎo)管（美國ev3公司）送達(dá)并展開于血栓處，維持展開狀態(tài)至少5 min；持續(xù)負(fù)壓吸引下，緩慢將支架連同血栓一起回撤出體外。球囊擴張、支架植入術(shù)作為多次取栓嘗試后仍開通欠佳的補救措施。對在6 h溶栓時間窗內(nèi)且無溶栓禁忌患者，還可給予5～20 mg rt-PA動脈溶栓治療。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，無明顯出血和大面積梗死則常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d），接受支架植入術(shù)患者聯(lián)用氯吡格雷（75 mg/d）。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

①閉塞血管成功再通：閉塞血管再通達(dá)到改良的腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級2b或以上。②癥狀性腦出血：血腫體積＞30%梗死體積，有明顯占位效應(yīng)，且NIHSS評分較前增加至少4分［8］。③預(yù)后良好：90 d mRS評分≤2。術(shù)后即刻、24～72 h、5～7 d常規(guī)行頭顱CT/MRI檢查，神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化時即行頭顱影像學(xué)復(fù)查。90 d mRS評分通過門診隨訪，或由經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的腦卒中護士通過電話隨訪評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)值變量用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；分類變量用卡方檢驗，以頻數(shù)及百分比描述。根據(jù)90 d mRS評分將患者分為預(yù)后良好（mRS評分≤2）組和預(yù)后欠佳（mRS評分3～6）組。單因素和多因素logistic回歸分析確定與臨床預(yù)后相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共34例院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者納入本研究，平均年齡（66.2±11.7）歲，其中男21例（61.8%）。患者發(fā)病所在科室，心內(nèi)科（n=15，44.1%）最常見，心臟大血管外科（n=6，17.6%）次之。最常見入院初始診斷為高血壓（n=22，64.7%）、心房顫動（n=14，41.2%）、冠心?。╪=14，41.2%）、惡性腫瘤（n=7，20.6%），基線NIHSS評分為平均（19.1±8.9）分，發(fā)病至頭顱影像學(xué)檢查時間為平均（103.4±56.0）min（表1）。4例（11.8%）患者在取栓前接受靜脈rt-PA溶栓治療。所有患者發(fā)病至股動脈穿刺時間為平均（186.2±81.3）min，平均手術(shù)時長為（93.8±54.4）min；平均支架取栓次數(shù)為2.6次，多次取栓嘗試后有7例（20.6%）患者接受補救性治療（4例動脈內(nèi)rt-PA溶栓，2例球囊擴張，1例植入支架）。29例（85.3%）患者閉塞血管獲得成功再通。

表1 研究對象一般資料比較

術(shù)后發(fā)生癥狀性腦出血4例。11例（32.4%）患者獲90 d良好預(yù)后（圖1）。90 d全因死亡9例（26.5%），其中因腦卒中相關(guān)因素4例（癥狀性腦出血3例，大面積腦梗死1例），急性心力衰竭3例，多臟器衰竭2例。90 d預(yù)后不佳更常見于合并冠心病患者（56.5%對9.1%，χ2=6.911，P=0.011）（表2）。單因素和多因素logistic回歸分析顯示冠心病是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素（OR=0.08，95%CI=0.01～0.08，P=0.031）（表3）。

圖1 34例患者90 d mRS評分分布圖

表2 兩組患者預(yù)后對比

3 討論

腦卒中由于高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率，已取代惡性腫瘤成為我國成年人群第一死亡原因。院內(nèi)腦卒中由于發(fā)病特殊性和診治復(fù)雜性，近來已引起臨床上廣泛關(guān)注。靜脈rt-PA溶栓治療作為急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療方法已廣泛應(yīng)用［10］。然而急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓時有所限，因為患者存在較多合并癥、手術(shù)等相關(guān)侵入性操作及靜脈溶栓本身的治療時間窗較窄。Kolja等［1］回顧性研究提示，僅6.3%院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者可接受靜脈溶栓治療。本研究34例患者發(fā)病至影像學(xué)檢查時間均在4.5 h靜脈溶栓窗內(nèi)，但14例1周內(nèi)有外科手術(shù)史，6例因心房顫動長期口服華法林或新型口服抗凝藥（NOAC），4例年齡＞80歲，1例1個月內(nèi)因上消化道出血接受急診內(nèi)鏡下套扎止血，1例1周內(nèi)因腹腔出血接受股動脈穿刺介入治療，1例主動脈夾層動脈瘤，這些均為靜脈溶栓指南中絕對或相對禁忌證［10］；最終3例拒絕靜脈溶栓，僅對4例（11.8%）行靜脈溶栓。以外，單純靜脈溶栓對于伴有大血管閉塞患者效果欠佳，早期血管再通率僅為12.7%［11］。

近年多項大型臨床研究結(jié)果已證實，機械取栓在快速開通閉塞血管及改善臨床預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢［3-6］。隨著取栓材料更新及動脈內(nèi)治療技術(shù)改進，機械取栓不同于靜脈溶栓治療有潛在的全身出血風(fēng)險，其血管內(nèi)操作損傷較小，靜脈溶栓禁忌證不再是其禁忌［7］。本研究中34例急性缺血性腦卒中患者均接受機械取栓治療，85.3%（29/34）患者閉塞血管成功再通，32.4%（11/34）患者獲90 d預(yù)后良好，無一例發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。考慮到院內(nèi)腦卒中患者復(fù)雜的合并癥及普遍存在的靜脈溶栓禁忌，相當(dāng)多患者因此喪失靜脈rt-PA再通治療機會，機械取栓似是這類患者最佳、甚至唯一的有效治療方法。先前有文獻報道院內(nèi)腦卒中癥狀識別、診斷和治療普遍存在延誤，發(fā)病至影像學(xué)檢查、發(fā)病至啟動治療時間分別為4.5 h、6.5 h［12］。本研究中患者發(fā)病至影像學(xué)檢查時間、發(fā)病至股動脈穿刺時間分別為103.4 min、182.3 min，均明顯縮短，然而考慮到腦卒中發(fā)生于在院患者，診治時間仍過長。救治延誤的原因在于院內(nèi)腦卒中患者在科室間分布廣泛，醫(yī)務(wù)人員更愿意用一元論（入院相關(guān)疾?。┙忉尰颊咝鲁霈F(xiàn)的癥狀，對腦卒中敏感性不高，對可能的大血管閉塞需要介入干預(yù)預(yù)計不足，因而聯(lián)系腦卒中醫(yī)師較晚，此外缺乏專門急診影像學(xué)評估通道，各科室散布于醫(yī)院樓宇間，患者轉(zhuǎn)運至影像中心所在樓宇樓層耗時較長。本研究中有1例患者發(fā)病至股動脈穿刺時間超＞6 h，冠狀動脈造影時突發(fā)左肢體偏癱，診治存在明顯延誤，最終即使取栓手術(shù)成功開通閉塞血管，但未獲90 d預(yù)后良好。院內(nèi)腦卒中發(fā)病特殊性和復(fù)雜性，提醒臨床上需要提高對腦卒中癥狀的識別，術(shù)前充分溝通，圍術(shù)期重視防范，建立多學(xué)科參與的院內(nèi)急性腦卒中救治流程。

表3 34例患者臨床預(yù)后單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果

心臟損傷是缺血性腦卒中后早期常見并發(fā)癥，可能與不良預(yù)后相關(guān)。盡管腦卒中后心臟損害可發(fā)生于既往無心臟病史患者，但既往心臟病史將增加腦卒中后心臟損傷的可能性和嚴(yán)重性，同時心源性死亡也是僅次于神經(jīng)源性死亡的第二大腦卒中死亡原因［13-14］。本研究單因素和多因素logistic回歸分析顯示冠心病是腦卒中患者臨床預(yù)后不佳的獨立危險因素。本研究隨訪90 d全因死亡9例，其中因腦卒中相關(guān)因素4例（癥狀性腦出血3例，大面積腦梗死1例），急性心力衰竭3例，多臟器衰竭2例。分析本組患者發(fā)病所在科室，心內(nèi)科（n=15，44.1%）最常見，心臟大血管外科（n=6，17.6%）次之；根據(jù)TOAST分型，心源性栓塞（n=19，55.9%）最常見。以上均提示心源性因素可能既是院內(nèi)腦卒中的重要誘發(fā)因素，也是預(yù)后不佳的危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)重點關(guān)注患者既往病史及合并癥，充分認(rèn)識此類高危人群。盡管如此，機械取栓治療院內(nèi)腦卒中仍獲得較高的血管再通率及顯著臨床獲益。

本研究也有局限性，單中心回顧性分析，雖可能是目前關(guān)于院內(nèi)腦卒中行機械取栓治療的最大樣本量研究，但仍有限。研究結(jié)論尚需多中心大樣本量研究證實。

綜上所述，盡管院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者有更多基礎(chǔ)疾病和合并癥，然而機械取栓治療安全有效。冠心病可能是臨床預(yù)后不佳的獨立危險因素。