李 鑫 左 靜 郭美琦 朱芳芳 陳潞梅 徐德鐸 余年喜 鄔 蓉

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院藥材科，上海 200003

門(mén)診藥房是整個(gè)醫(yī)院為患者提供藥學(xué)服務(wù)的重要部門(mén)[1-4]。為提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全合理用藥，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門(mén)診2012 年開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，由于事后點(diǎn)評(píng)具有一定的滯后性，不能及時(shí)攔截不合理處方的發(fā)生，2017 年開(kāi)展了處方前置審核工作，審方藥師須對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的每張?zhí)幏綄?shí)時(shí)在線審核[5]。2018 年國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[6]明確指出藥師是處方審核第一責(zé)任人，賦予了藥師更多的責(zé)任。處方前置審核工作開(kāi)展之后，藥師發(fā)現(xiàn)審方系統(tǒng)仍存在一系列的問(wèn)題，如審核規(guī)則“一刀切”、知識(shí)庫(kù)精細(xì)化規(guī)則不夠完善、與臨床實(shí)際診療工作結(jié)合不足、醫(yī)生處方行為不規(guī)范與藥師審方能力不足等問(wèn)題，導(dǎo)致實(shí)時(shí)不合理處方張數(shù)居高不下。因此，若從本質(zhì)上降低實(shí)時(shí)門(mén)診不合理處方數(shù)，必須對(duì)處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)地完善與優(yōu)化，將審方系統(tǒng)、醫(yī)生、藥師三者充分結(jié)合，全方位保障患者的合理安全用藥。品管圈是一種加強(qiáng)質(zhì)量管理的有效工具，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的安全用藥管理，取得效果顯著[7-9]。因此，我院門(mén)診藥房將品管圈方法應(yīng)用于降低門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方數(shù)的工作中，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組

圈員共由10 人組成，均來(lái)自我院藥材科，兩位主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，門(mén)診藥房組長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，其中博士學(xué)歷2 人，碩士學(xué)歷6 人，本科學(xué)歷2 人；年齡24～51 歲，平均（35.60±9.02）歲?！坝^方圈”為本期活動(dòng)圈名。

1.2 主題選定

圈員們根據(jù)上級(jí)重視程度、可行性、迫切性以及圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最終計(jì)算得出每項(xiàng)的權(quán)重占比[10-13]。選題時(shí)，結(jié)合實(shí)際工作情況，分析列出需迫切解決的問(wèn)題。根據(jù)主題評(píng)價(jià)方式，繪制了主題評(píng)價(jià)表，最終選定“降低我院門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方數(shù)”為本次活動(dòng)主題。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)

圈員利用甘特圖擬定了計(jì)劃書(shū)，預(yù)估了整個(gè)活動(dòng)需要的時(shí)間，整個(gè)活動(dòng)歷時(shí)6 個(gè)月，2019 年1 月—6 月，共25 周，按照主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、要因解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)的10 大步驟進(jìn)行實(shí)施分工。

1.4 現(xiàn)況把握

圈員根據(jù)處方前置審核的工作繪制了改善前的流程圖，找出了本次活動(dòng)需重點(diǎn)改善的內(nèi)容。

我院門(mén)診不合理問(wèn)題處方類(lèi)型主要為：超療程用藥、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)給藥以及相互作用等，圈員結(jié)合處方前置審核工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，設(shè)計(jì)了影響門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方發(fā)生的查檢表。借助處方前置審核系統(tǒng)，根據(jù)5W2H 法則和三現(xiàn)原則[14-15]，對(duì)我院門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方進(jìn)行了連續(xù)2 周（周末除外）的現(xiàn)狀檢查，得到平均每天實(shí)時(shí)不同問(wèn)題類(lèi)型處方數(shù)。將查檢表進(jìn)行匯總繪制成柏拉圖，根據(jù)“80/20 法則”，找到超療程用藥、適應(yīng)癥不適宜及用法用量不適宜成為本次改善的重點(diǎn)問(wèn)題，活動(dòng)前實(shí)時(shí)不合理處方原因分析。見(jiàn)圖1。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

在本次活動(dòng)中，通過(guò)現(xiàn)況值、改善前柏拉圖和目標(biāo)值的計(jì)算公式，得出現(xiàn)況值為1392 張，目標(biāo)值為543 張，改善幅度為60.99%，改善重點(diǎn)是81.32%。計(jì)算如下：圈能力=圈能力評(píng)估總得分/圈能力總分×100%=7.20/9.60×100%=75.00%；目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=1392-（1392×81.32%×75.00%）=543 張；改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（1392-543）/1392×100%=60.99%。

圖1 活動(dòng)前實(shí)時(shí)不合理處方原因分析

1.6 要因解析

制訂了活動(dòng)目標(biāo)后，圈員們經(jīng)過(guò)激烈的頭腦風(fēng)暴，根據(jù)“人員”“方法”“環(huán)境”“設(shè)備”4 個(gè)要素進(jìn)行原因剖析[16-17]，分別繪制了超療程用藥、適應(yīng)癥不適宜以及用法用量不適宜的魚(yú)骨圖，羅列了要因評(píng)價(jià)表，由圈員們投票評(píng)分，選出醫(yī)生處方習(xí)慣難改善、審方藥師未接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、審方藥師用藥知識(shí)欠缺、醫(yī)生缺乏處方規(guī)范培訓(xùn)、復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、審核規(guī)則不完善、疾病用法用量不統(tǒng)一、缺乏專(zhuān)職信息藥師8 項(xiàng)要因。

圈員將選出的8 項(xiàng)要因繪制成查檢表，根據(jù)三現(xiàn)原則收集了2019 年2 月1 日—2 月19 日（節(jié)假日除外）期間的數(shù)據(jù)，借助處方前置審核系統(tǒng)，每天隨機(jī)抽查200 張系統(tǒng)預(yù)審處方，做全面的判斷分析和真因驗(yàn)證，數(shù)據(jù)匯總繪制了柏拉圖，根據(jù)“80/20 法則”，最終確定了醫(yī)生處方行為難改善、審核規(guī)則不完善、審方藥師用藥知識(shí)欠缺、疾病用法用量不統(tǒng)一為影響我院門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方數(shù)居高不下的真因。

1.7 對(duì)策擬定

根據(jù)真因，圈員進(jìn)行了對(duì)策擬定，選出了8 條對(duì)策，通過(guò)對(duì)策整合，我們最終確定了4 條可實(shí)施對(duì)策。對(duì)策一：設(shè)置處方審核干預(yù)級(jí)別；對(duì)策二：精細(xì)化設(shè)置疾病用藥規(guī)則；對(duì)策三：定期跟蹤與干預(yù)醫(yī)生不合理處方；對(duì)策四：開(kāi)展審方藥師和醫(yī)生處方規(guī)范化培訓(xùn)。

1.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

每條對(duì)策的實(shí)施均有相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)和督導(dǎo)，按照PDCA 循環(huán)原則對(duì)每條對(duì)策進(jìn)行實(shí)施與檢討。

對(duì)策一：設(shè)置處方審核干預(yù)級(jí)別。①對(duì)高危藥品和治療窗窄的超劑量處方以及超療程處方設(shè)置剛性攔截，使醫(yī)生無(wú)法開(kāi)具；②對(duì)于過(guò)量使用導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的處方設(shè)置嚴(yán)重警示；③對(duì)常規(guī)不合理處方設(shè)置一般警示。

對(duì)策二：精細(xì)化設(shè)置疾病用藥規(guī)則。①選拔專(zhuān)職信息藥師，信息藥師根據(jù)審核規(guī)則維護(hù)流程及時(shí)準(zhǔn)確的維護(hù)藥品規(guī)則，使審方藥師無(wú)“后顧之憂”；②制訂精細(xì)化的藥品審核規(guī)則，打破藥品規(guī)則“一刀切”的傳統(tǒng)方式，做到對(duì)特定科室、特定疾病以及特定藥品規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置，保障臨床特殊化用藥。

對(duì)策三：定期跟蹤與干預(yù)醫(yī)生不合理處方。①實(shí)施專(zhuān)職藥師跟蹤負(fù)責(zé)制：專(zhuān)人專(zhuān)科對(duì)處方問(wèn)題“一路追蹤到底”，深度挖掘可能需要重新修訂的藥品規(guī)則；②跟蹤與干預(yù)科室存在的共性處方問(wèn)題：對(duì)于1 周內(nèi)多次出現(xiàn)的處方問(wèn)題，專(zhuān)職藥師應(yīng)及時(shí)反饋并與科室溝通，根據(jù)指南、臨床路徑、文獻(xiàn)資料制訂相應(yīng)的審核規(guī)則；③向職能部門(mén)定期匯報(bào)處方問(wèn)題：職能部門(mén)采用考核制，深層次約束醫(yī)生處方行為。

對(duì)策四：開(kāi)展審方藥師和醫(yī)生處方行為規(guī)范化培訓(xùn)。①對(duì)醫(yī)生的處方行為的規(guī)范化培訓(xùn)：由職能部門(mén)牽頭，采用資深醫(yī)師線上線下一體化授課模式，全方位改善醫(yī)生的不規(guī)范處方行為；②對(duì)審方藥師用藥知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)：由藥材科負(fù)責(zé)組織審方藥師強(qiáng)化培訓(xùn)，資深臨床藥師授課，將審方藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免藥師審方時(shí)“紙上談兵”。

1.9 標(biāo)準(zhǔn)化

為了進(jìn)一步推廣和深化處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作，活動(dòng)后圈員制訂了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，納入醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范，進(jìn)行全院推廣使用，促進(jìn)日后工作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，提高工作效率。

1.10 檢討與改進(jìn)

圈員對(duì)整個(gè)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)分析了本次活動(dòng)取得的成效和存在的缺陷，發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題，并制訂了今后工作的實(shí)施計(jì)劃，以確保藥學(xué)質(zhì)量改進(jìn)工作持續(xù)進(jìn)行。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

按照活動(dòng)前查檢表的格式，收集2019 年5 月13 日—2019 年5 月24 日期間（除周末）每日的實(shí)時(shí)不合理問(wèn)題處方數(shù)，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析得知，門(mén)診實(shí)時(shí)不合理處方張數(shù)由1392 張下降至618 張；目標(biāo)達(dá)成率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/（改善前數(shù)據(jù)-目標(biāo)設(shè)定值）×100%=（1392-618）/（1392-543）×100%=91.17%；改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（1392-618）/1392×100%=55.60%。通過(guò)本次活動(dòng)開(kāi)展，改善后各項(xiàng)問(wèn)題類(lèi)型處方數(shù)顯著下降，取得顯著效果。見(jiàn)圖2。

圖2 活動(dòng)后實(shí)時(shí)不合理處方原因分析

2.2 無(wú)形成果

所有圈員能力從責(zé)任心、溝通能力、品管手法、解決問(wèn)題的能力以及積極性等方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)?；顒?dòng)后圈員的各項(xiàng)能力均有所提升，尤其是圈員的品管手法。見(jiàn)圖3。

圖3 活動(dòng)前后無(wú)形成果比較

3 討論

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，加強(qiáng)處方審核、規(guī)范臨床處方行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是促進(jìn)臨床合理用藥的重要過(guò)程，是減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的重要任務(wù)[6,18-19]。合理用藥直接影響著患者的生命安全和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院高度重視與管理的一部分[20-22]，因此持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)患者安全合理用藥是醫(yī)療單位的宗旨。

品管圈是一種以人為本的改善和持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效管理模式[23-24]，通過(guò)由點(diǎn)到面地開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，所有圈員參與活動(dòng)，充分發(fā)揮自身管理優(yōu)勢(shì)，達(dá)到解決問(wèn)題并持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的目的[25-26]。借助品管圈的管理模式，我院門(mén)診藥房從2019 年1 月—6 月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，對(duì)實(shí)時(shí)處方審核的整個(gè)流程進(jìn)行深入剖析，全面細(xì)致地分析問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、根據(jù)問(wèn)題制訂最佳對(duì)策并有效實(shí)施。對(duì)處方審核規(guī)則設(shè)置了干預(yù)級(jí)別，提高了處方審核的嚴(yán)謹(jǐn)性；對(duì)于科室存在的不合理用藥問(wèn)題，實(shí)施了專(zhuān)科藥師負(fù)責(zé)制，定期跟蹤和干預(yù)科室問(wèn)題，搭建了藥師與醫(yī)生溝通的平臺(tái)，規(guī)范了醫(yī)生的處方行為，提高了審方藥師的專(zhuān)業(yè)技能，進(jìn)一步完善了處方審核的規(guī)則庫(kù)，達(dá)到了降低實(shí)時(shí)不合理處方數(shù)的目的。

通過(guò)開(kāi)展本次品管圈活動(dòng)，圈員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握了品管圈手法，學(xué)會(huì)了利用此工具來(lái)分析和解決問(wèn)題，圈員們?cè)诨顒?dòng)中團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得到了提升，增強(qiáng)了審方藥師的責(zé)任心。圈員集體參與制訂了標(biāo)準(zhǔn)的處方前置審核工作流程，選拔了專(zhuān)職信息藥師并制訂了管理制度，增強(qiáng)了圈員的參與度、積極性以及參與的成就感。通過(guò)本次的品管圈活動(dòng)，完成了設(shè)置目標(biāo)，提高了工作效率，減少了審方藥師的工作量，讓藥師節(jié)余更多的時(shí)間為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)進(jìn)一步保障了患者的安全合理用藥，提高了藥師的專(zhuān)業(yè)技能和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)了門(mén)診藥房藥學(xué)服務(wù)能力的提升與和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。在日后的工作中，門(mén)診藥房人員將投入更多的精力致力于藥事管理質(zhì)量地持續(xù)改進(jìn)，全方位保障患者的安全合理用藥。