么 遠(yuǎn) 趙志宇 王 琛 張春光 盧 娜 陳 暉

1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院圖書(shū)館，河北唐山 063210

我國(guó)腭裂患兒的發(fā)病率為0.082%～0.160%，其治療方式主要是外科手術(shù)，可彌補(bǔ)患兒解剖學(xué)上的缺陷，但由于許多患兒未能及時(shí)手術(shù)，已經(jīng)習(xí)慣用腭咽部發(fā)音，口腔內(nèi)壓力不足，唇舌運(yùn)動(dòng)靈活性差，多在術(shù)后初期出現(xiàn)腭咽閉合不全和代償性構(gòu)音，導(dǎo)致患兒鼻漏氣、構(gòu)音異常和嗓音障礙等[1-3]。學(xué)者蘇會(huì)芝等[4]、Jeffery[5]認(rèn)為：術(shù)后予以言語(yǔ)康復(fù)有助于糾正患兒不良發(fā)音習(xí)慣，提高發(fā)音質(zhì)量，還可改善患兒因發(fā)音不良所導(dǎo)致的焦慮、抑郁等不良心理，提高其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腭裂患兒語(yǔ)音學(xué)變化的研究主要集中于患兒術(shù)前術(shù)后的比較，較少進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后患兒語(yǔ)音學(xué)變化等的研究。故為進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腭裂術(shù)后患兒語(yǔ)音學(xué)變化、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，本研究對(duì)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）的60 例患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的60 例腭裂術(shù)后進(jìn)行規(guī)律言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練患兒，年齡5～8 歲，平均（6.73±1.12）歲，男35 例，女25 例?；純盒g(shù)后規(guī)律進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)治療4～9 個(gè)月，平均（5.12±2.04）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有腭裂患兒術(shù)前為單側(cè)二度、單側(cè)三度或單側(cè)完全腭裂，且均進(jìn)行腭裂修補(bǔ)術(shù)，并于術(shù)后規(guī)律進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)治療；②以漢語(yǔ)普通話(huà)為母語(yǔ)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②患兒術(shù)前合并舌系帶過(guò)短、腭瘺、術(shù)后復(fù)查并發(fā)穿孔或復(fù)裂者；③患有聽(tīng)覺(jué)、智力或言語(yǔ)障礙史；④測(cè)試期間患有明顯過(guò)敏性疾病、腺樣體肥大、咽喉炎、鼻炎等降低語(yǔ)音清晰度的疾?。虎菀堰M(jìn)行嗓音治療。本研究已上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批。

1.2 方法

所有腭裂患兒均進(jìn)行腭裂修補(bǔ)術(shù)，并在術(shù)后1 個(gè)月患兒傷口愈合基本無(wú)痛感后，立即由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)且至少主治醫(yī)師級(jí)別的康復(fù)治療師規(guī)律進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。收集并記錄患兒術(shù)后最后一次復(fù)查且未進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后的嗓音學(xué)特點(diǎn)，并在患兒康復(fù)訓(xùn)練的第1 天及最后1 天發(fā)放幼兒標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診斷測(cè)驗(yàn)》（MHT）及中文版兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表體系（the pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQL）4.0 量表[6]進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 嗓音學(xué)特點(diǎn)測(cè)試 采用上海泰億格康復(fù)醫(yī)療科技股份有限公司旗下的嗓音疾病評(píng)估儀4.0 進(jìn)行測(cè)試，環(huán)境噪音低于45 dB，濾波器設(shè)置為EGG 通道，采樣頻率44 100 Hz，濾波器為5 kHz，放大倍數(shù)為25 dB，錄音話(huà)筒水平傾斜約40 度，距患兒唇部10 cm，患兒以平常音調(diào)穩(wěn)定地發(fā)/a/音，聲音持續(xù)3～5 s，測(cè)試3 次，用儀器的Dr.Speech 軟件進(jìn)行聲學(xué)分析，并采集喉部電聲門(mén)圖數(shù)據(jù)取其平均值。

1.2.2 言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練 包括唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、腭咽功能訓(xùn)練、代償性語(yǔ)音功能訓(xùn)練等。①唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：咧唇、嘟唇、咂嘴等交替練習(xí)，可將糖粉涂于患兒唇部上激勵(lì)其進(jìn)行口唇部運(yùn)動(dòng)。②舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：勾舌、卷舌、舌平伸、舔唇、彈舌、刮舌等交替練習(xí)，以增強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)靈活性，糾正與其相關(guān)的發(fā)音錯(cuò)誤。③腭咽功能訓(xùn)練：指腹沿著手術(shù)瘢痕按摩硬腭和軟腭以便軟化瘢痕，并進(jìn)行吹氣球、吹水泡、吹紙片、吹琴等吹氣訓(xùn)練、打哈欠、捏鼻與不捏鼻發(fā)音交替訓(xùn)練等，有利于鍛煉腭咽肌，增強(qiáng)口咽腔內(nèi)壓力及腭咽肌閉合功能；④代償性語(yǔ)音功能訓(xùn)練：從單音開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到音節(jié)、詞組、句子訓(xùn)練，且遵從從塞音逐漸過(guò)渡到擦音、賽擦音訓(xùn)練的原則，放松聲門(mén)，利用捏鼻方式將構(gòu)音位置前移至唇舌，并采用牙齒輕咬舌尖、壓舌板固定舌中部等方法糾正舌后縮、舌跟異常拱起、舌體異常卷曲等不良代償習(xí)慣。可讓患兒先聽(tīng)清楚正確讀音，再模仿，并將其發(fā)音錄下來(lái)，回放，并讓患兒進(jìn)行自身對(duì)比。以上訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患兒耐受程度由弱到強(qiáng)，治療2 次/d，30 min/次，建議連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較所有患兒進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練前后的語(yǔ)音學(xué)特點(diǎn)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。語(yǔ)音學(xué)特點(diǎn)包括基頻F0、Jitter、shimmer、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）、諧噪比（harmonic-noise ratio，HNR）。心理狀態(tài)評(píng)估采用幼兒標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診斷測(cè)驗(yàn)》（MHT）[7]，該測(cè)驗(yàn)共100 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)問(wèn)題回答是（記1 分）或否（記0 分），包括學(xué)習(xí)焦慮、對(duì)人焦慮、孤獨(dú)傾向、自責(zé)傾向、過(guò)敏傾向、軀體癥狀、恐怖傾向和沖動(dòng)傾向共8 個(gè)維度，得分越高說(shuō)明心理健康狀況越差。生活質(zhì)量評(píng)估采用PedsQL 4.0 量表[6]，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒父母填寫(xiě)，包括生理功能、情感功能、角色功能和社會(huì)功能4 個(gè)方面，共23 項(xiàng)條目，每個(gè)條目回答選項(xiàng)均為0～4 等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)100 分（從來(lái)沒(méi)有）、75 分（幾乎沒(méi)有）、50 分（有時(shí)有）、25 分（經(jīng)常有）、0 分（一直有），總分和各方面的分?jǐn)?shù)范圍均為0～100 分，分值越低，生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點(diǎn)比較

康復(fù)訓(xùn)練前后F0 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；康復(fù)訓(xùn)練后Jitter、shimmer、NNE 均小于康復(fù)訓(xùn)練前，HNR 大于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

康復(fù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)焦慮、對(duì)人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評(píng)分比較

康復(fù)訓(xùn)練后生理功能、社會(huì)功能、情感功能和角色功能項(xiàng)得分均明顯高于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點(diǎn)比較（±s）

表1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點(diǎn)比較（±s）

表2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

表2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

表3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評(píng)分比較（分，±s）

表3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評(píng)分比較（分，±s）

注：PedsQL：兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表體系

3 討論

我國(guó)唇腭裂的發(fā)病率居先天性疾病發(fā)病率第二位，男女比例約為3∶2，不僅影響了患者容貌，而且可致進(jìn)食障礙與語(yǔ)音障礙等，給患者及其家庭帶來(lái)了情緒障礙及生活與工作的不便[8-9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腭裂患兒術(shù)后多遺留語(yǔ)音障礙，而言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練是其目前主要治療方式，可通過(guò)唇舌運(yùn)動(dòng)、代償性語(yǔ)音功能訓(xùn)練等控制聲帶的振動(dòng)情況、口腔內(nèi)壓力大小、咽喉等共鳴器官肌肉的松緊程度，從而促使患兒恢復(fù)正常發(fā)音，但其對(duì)患兒的發(fā)音、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需進(jìn)一步研究[10-12]?，F(xiàn)對(duì)我院收治的60 例患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR均是嗓音特點(diǎn)常用參數(shù)，與聲帶振動(dòng)情況、聲門(mén)閉合程度和噪聲干擾息息相關(guān)[13]。F0 主要反映聲帶振動(dòng)頻率的大小，與聲帶厚度、緊張度、長(zhǎng)度等相關(guān)，本研究中患兒訓(xùn)練前后無(wú)明顯差異，可能是由于患兒在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，可降低由于代償性發(fā)音位置后移對(duì)聲帶負(fù)擔(dān)加重的影響，較少出現(xiàn)聲帶小結(jié)、息肉等器質(zhì)性改變[14-15]。相比康復(fù)訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練后的Jitter、shimmer、NNE 均較小，HNR 較大，這與么遠(yuǎn)等[16]學(xué)者的研究結(jié)論一致。Jitter、Shimmer 表示聲帶振動(dòng)周期頻率、振幅變化的微擾，提示經(jīng)過(guò)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練后，患兒聲帶振動(dòng)更加規(guī)律、穩(wěn)定。按摩軟硬腭瘢痕、吹氣訓(xùn)練等方式均可鍛煉腭咽肌，獲得牢固的咽壁力量支撐，發(fā)聲時(shí)，喉內(nèi)、外肌群同時(shí)協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)而使聲帶由松弛狀態(tài)轉(zhuǎn)化為緊張狀態(tài)，聲門(mén)關(guān)閉，在肺部氣流沖擊下聲帶穩(wěn)定振動(dòng)[17]。NNE 和HNR 均與聲門(mén)閉合程度相關(guān)，反映音高、音強(qiáng)的情況。唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及代償性語(yǔ)音功能訓(xùn)練等可增強(qiáng)唇舌運(yùn)動(dòng)的靈活性，創(chuàng)建神經(jīng)肌肉記憶，增強(qiáng)口咽腔內(nèi)壓力，促進(jìn)發(fā)聲時(shí)軟腭向后上方移動(dòng)、縮小咽腔，達(dá)到腭咽正常閉合狀態(tài)，糾正患兒代償性發(fā)音習(xí)慣，將發(fā)音部位由咽喉部前移至唇舌，減輕聲帶負(fù)擔(dān)，阻止舌體后縮、舌跟異常拱起等，進(jìn)而使聲門(mén)閉合程度增大，減少構(gòu)音肌群肌力不足、唇舌肌群運(yùn)動(dòng)方向及范圍控制不佳等所致的發(fā)音不清、鼻音重、音量控制不佳的情況[18-19]。

康復(fù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)焦慮、對(duì)人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復(fù)訓(xùn)練前，提示言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練可改善患兒心理狀態(tài)。石冰等[20]學(xué)者認(rèn)為：腭裂患兒由于面部畸形與嗓音障礙受到他人異樣的眼觀、嘲笑、凌辱，親子關(guān)系不和諧等，造成患兒抑郁、焦慮等不良心理。此外，患兒在年幼階段對(duì)自我認(rèn)識(shí)主要來(lái)源于外界評(píng)價(jià)，負(fù)面的評(píng)價(jià)使患兒更加畏懼社交、沉默、自卑、憂(yōu)慮等不良心理，甚至影響睡眠、消化功能等[21]。言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練改善了患兒的腭咽肌、唇舌收縮等的協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性，有利于患兒恢復(fù)正常發(fā)音，便于同他人進(jìn)行交流，增加其對(duì)自我認(rèn)可程度，改善人際關(guān)系，且患兒通過(guò)對(duì)比自己不同時(shí)期的發(fā)音，可清楚意識(shí)到每一個(gè)小進(jìn)步，積極投入到康復(fù)訓(xùn)練中，降低疾病帶來(lái)的不良心理影響，形成生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式良好循環(huán)[22]。

康復(fù)訓(xùn)練后在生理功能、社會(huì)功能、情感功能和角色功能得分均明顯高于康復(fù)訓(xùn)練前，提示規(guī)律的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患兒生活質(zhì)量。腭裂除了可導(dǎo)致面部畸形與發(fā)音障礙外，還可導(dǎo)致喉頭水腫、吸入性肺炎、切口感染、出血、復(fù)裂等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患兒的正常社交、家庭活動(dòng)、學(xué)業(yè)等，增加患兒及其家屬出現(xiàn)不良心理問(wèn)題的概率[23-24]。而術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉可通過(guò)鍛煉口腔肌肉，改善患兒語(yǔ)音障礙、構(gòu)詞異常和咀嚼功能等，促使患兒盡快融入社會(huì)，提升患兒生活質(zhì)量[25]。

由于本研究為單中心、回顧性研究，實(shí)驗(yàn)樣本量?jī)H為60 例，相關(guān)評(píng)分量表具有較大的主觀性，故還需要廣大學(xué)者及臨床工作人員進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、多中心性研究，以探索言語(yǔ)康復(fù)鍛煉對(duì)腭裂術(shù)后患兒的影響。

綜上所述，言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練有助于腭裂術(shù)后患兒嗓音恢復(fù)正常，并且改善患兒的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，應(yīng)積極推廣應(yīng)用。