夏智勇 蘭 李 冉 偉

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川南充 637000

宮腔粘連（IUA）主要是由于妊娠或非妊娠的子宮創(chuàng)傷，造成子宮內(nèi)膜基底層發(fā)生損傷，出現(xiàn)宮腔部分或全部閉塞現(xiàn)象，患者可出現(xiàn)經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等癥狀，對生殖健康有著諸多不良影響[1-2]。宮腔鏡下進行宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是IUA 患者治療的標準術(shù)式，可幫助宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，然而據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，有3.1%～23.5%的患者術(shù)后會出現(xiàn)再復(fù)發(fā)，其中重度患者復(fù)發(fā)率高達62.50%[3]。人工周期療法是TCRA 術(shù)后常用的處理措施，主要是通過給予人工雌孕激素，達到促進子宮內(nèi)膜修復(fù)的目的，但在預(yù)防再粘連方面療效仍可提升。聚乳酸凝膠是一種柔性的半透明薄膜，植入體內(nèi)后可隔避免愈合過程中創(chuàng)面和周圍組織發(fā)生直接性的接觸，目前在較多外科手術(shù)術(shù)后預(yù)防組織、器官粘連中已得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究將旨在探討聚乳酸凝膠聯(lián)合人工周期療法在宮腔鏡下TCRA 術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月—2020 年2 月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受TCRA 的210 例IUA 患者的診療情況，根據(jù)治療方式將其分為實驗組（108 例）和對照組（102 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①符合中重度宮腔粘連診斷標準[6]；②育齡女性，年齡＜45 歲，有生育要求或者希望月經(jīng)來潮者；③初次接受TCRA 治療；④術(shù)前患者均已簽署手術(shù)知情同意書，具有完整的相關(guān)臨床資料。排除標準：①合并生殖系統(tǒng)疾病，例如子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥、較大子宮肌瘤（直徑＞3 cm）、惡性腫瘤等；②合并生殖器官畸形；③合并急慢性泌尿系統(tǒng)炎癥；④合并其余重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)治療；⑤非子宮性閉經(jīng)，例如垂體性、卵巢性、下丘腦性、子宮結(jié)核等；⑥近半年內(nèi)服用過激素類藥物；⑦已放置宮內(nèi)節(jié)育器；⑧隨訪失訪。

表1 兩組一般資料比較

1.2 疾病診斷標準

診斷標準參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[6]經(jīng)宮腔鏡檢查明確存在肌性或者結(jié)締組織性粘連，病情程度為中重度粘連。

1.3 方法

對照組在TCRA 術(shù)后第2 天開始應(yīng)用人工周期療法治療，選擇戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：1 mg，國藥準字J20171038，批號：181011）進行治療，口服劑量4 mg，1 次/d，持續(xù)21 d，最后7～10 d 添加黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準字H20041902，批號：180918）口服，200 mg/d，之后停藥，于撤退性出血第5 天開始進行下1 個周期，連續(xù)治療3 個周期。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合聚乳酸凝膠治療，方式如下：TCRA 手術(shù)后，患者取膀胱截石位，宮腔內(nèi)注入聚乳酸凝膠（成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料公司）2 mL，推注過程需輕柔緩慢，停留時間30～60 s，待聚乳酸凝膠凝膠后，消毒陰道，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標

（1）于治療3 個周期后評價下述情況[7]：①宮腔形態(tài)療效。顯效：經(jīng)檢查宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)膜顏色呈粉色，質(zhì)地柔軟，厚底適中，內(nèi)膜覆蓋完全，可清晰看見雙側(cè)輸卵管；有效：宮腔形態(tài)大概恢復(fù)，與術(shù)前比較，空間有所擴大，內(nèi)膜覆蓋范圍增加，可見雙側(cè)輸卵管；無效：和術(shù)前無明顯改變?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②月經(jīng)改善情況。根據(jù)月經(jīng)周期和經(jīng)量變化情況比較，正常月經(jīng)周期5～7 d，正常月經(jīng)量30～50 mL/d。顯效：閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，周期及經(jīng)量均正常；月經(jīng)量減少者經(jīng)量恢復(fù)正常。有效：閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，但經(jīng)量較少；月經(jīng)量較少者經(jīng)量增加，但未恢復(fù)到正常水平。無效：閉經(jīng)者仍存在持續(xù)性閉經(jīng)；月經(jīng)量較少者較治療前無明顯改變。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后再粘連。接受宮腔鏡復(fù)查，根據(jù)美國生殖協(xié)會（AFS）分級[6]判斷是否出現(xiàn)宮腔再粘連，當結(jié)果≥5 分則判定為再粘連。（2）記錄治療前及治療3 個周期后宮腔容積和子宮內(nèi)膜厚度的變化，均于月經(jīng)干凈后3～7 d 使用B 超評估。（3）記錄隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮腔形態(tài)療效比較

實驗組宮腔形態(tài)改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組宮腔形態(tài)療效比較

2.2 兩組月經(jīng)改善療效比較

實驗組月經(jīng)改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組月經(jīng)改善療效比較

2.3 兩組再粘連發(fā)生率比較

實驗組再粘連發(fā)生率為1.85%（2/108），低于對照組的8.82%（9/102），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.137，P=0.023）。

2.4 兩組治療前后宮腔容積、子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前兩組宮腔容積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組宮腔容積大于治療前；子宮內(nèi)膜厚度高于治療前，且實驗組宮腔容積大于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后宮腔容積、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表4 兩組治療前后宮腔容積、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

IUA 是臨床上常見的女性婦科疾病，對患者生活質(zhì)量及生育能力均有不良影響，隨著無痛人流、刮宮術(shù)等的不斷增加，IUA 的發(fā)生率呈逐年增長的趨勢[8-9]。據(jù)文獻顯示[10-11]，孕早期接受人工流產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮分別占宮腔粘連主要病因的67%和22%，是導(dǎo)致月經(jīng)量減少、繼發(fā)性不孕的重要因素。TCRA 是治療IUA 的重要手段，在促進宮腔形態(tài)恢復(fù)上有一定作用，但其術(shù)后的再粘連現(xiàn)象一直是困擾臨床醫(yī)師的重點問題[1，12]。

人工周期療法主要是通過給予雌孕激素加速子宮內(nèi)膜纖維化過程，促進內(nèi)膜后的修復(fù)，在一定程度上也有助于術(shù)后再粘連，是IUA 患者術(shù)后的常用治療手段[13-14]。但也有報道指出[15-16]，對于子宮內(nèi)膜破壞嚴重、宮腔內(nèi)幾乎無殘留正常內(nèi)膜的患者，選擇人工周期療法的獲益較小。

生物膠類材料在預(yù)防TCRA 術(shù)后再粘連方面也有一定作用[17-18]。目前較為常用的包括透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、殼聚糖等，可在損傷的子宮內(nèi)膜表面形成一層保護膜，產(chǎn)生機械屏障的保護效果，但上述材料在1～2 周內(nèi)便會在體內(nèi)分解，僅可在術(shù)后早期發(fā)揮預(yù)防粘連[19-20]。聚乳酸凝膠是一種無毒、無刺激的高分子材料，在生物相容性和降解性均體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢[21]。聚乳酸及其共聚物可形成較好的物理屏障，將創(chuàng)面和周圍組織隔離，令創(chuàng)面所滲出的纖維蛋白和增生的肉芽組織無法與周圍組織發(fā)生接觸行為，達到預(yù)防術(shù)后粘連的效果[4，22]。已有報道[23]指出，與透明質(zhì)酸鈉比較，聚乳酸凝膠在預(yù)防腹腔粘連方面效果更好，且其所形成的聚乳酸膜完成性維持時間可長達4 周，可良好地幫助組織度過瘢痕增生的活躍期。

本研究結(jié)果顯示，治療3 個周期后，實驗組宮腔容積大于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組；宮腔形態(tài)、月經(jīng)改善總有效率高于對照組；且再粘連發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。提示聯(lián)合聚乳酸凝膠在改善宮腔形態(tài)、促進月經(jīng)恢復(fù)、預(yù)防再粘連方面效果令人滿意，可能是因為：①宮腔中給予聚乳酸凝膠后，其有效成分可抵達任一宮腔部位，并快速形成生物性屏障，將宮腔和其余組織相互隔離，避免和創(chuàng)面相互黏附，減少術(shù)后再粘連現(xiàn)象；②聚乳酸凝膠的生物相容性好，不會對子宮內(nèi)膜血運產(chǎn)生影響，可維持宮腔的完整性，促進宮腔形態(tài)和月經(jīng)的有效恢復(fù)；③聚乳酸凝膠在體內(nèi)的停留時間較長，不易被輕易降解，可為子宮內(nèi)膜的修復(fù)提供足夠的時間，到達時間后，其可降解成為二氧化碳和水，對機體不會產(chǎn)生不利的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示聯(lián)合聚乳酸凝膠不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于時間限制，本研究未能持續(xù)觀察有生育要求患者的遠期妊娠、分娩情況等，此后也將進一步持續(xù)觀察聚乳酸凝膠在此方面的影響情況。

綜上所述，宮腔鏡下TCRA 術(shù)后應(yīng)用聚乳酸凝膠聯(lián)合人工周期療法的效果顯著，可有效促進宮腔形態(tài)和月經(jīng)恢復(fù)，減少再粘連發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。