王 斌 張文賢 廖敏捷 張 堃 蘇 奇 李佳霖 嚴(yán)其凱 趙建偉

1.江西省玉山縣黃家駟醫(yī)院（玉山縣人民醫(yī)院）骨科，江西玉山 334700；2.甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，甘肅蘭州 730050；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅蘭州 730030

隨著現(xiàn)代交通、運輸、建筑行業(yè)的迅速發(fā)展，高能量意外損害較之前有所增加，脛骨骨折是常見意外傷害[1-2]，約占全身骨折的13.7%[3-4]且損傷較復(fù)雜，加之脛骨特殊的解剖及血供生理特點，更易出現(xiàn)術(shù)后切口感染。術(shù)后切口一旦出現(xiàn)感染，則治療非常困難，如果治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)深部軟組織及骨感染、截肢、殘疾、甚至出現(xiàn)生命危險等，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的損害[5]，因此對閉合性脛骨骨折術(shù)后切口感染相關(guān)危險因素的研究非常重要且有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2018 年1 月—2019 年10 月甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的脛骨閉合性骨折397 例患者資料，397 例患者中男203 例，女194 例；年齡25～75 歲，平均（53.970±8.595）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～80 歲；經(jīng)臨床確診為脛骨閉合性骨折且行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、腎、腦等重要臟器疾??；無法手術(shù)患者；有病理性及陳舊性脛骨骨折病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)原衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]、2009 年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[7]、2017 年美國疾病控制中心關(guān)于切口感染的標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷：①表淺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。②從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。③自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38°C，局部存在疼痛或壓痛。④再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染。臨床診斷基礎(chǔ)上分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性為病原學(xué)診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

通過電子病例系統(tǒng)收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、高血脂等）、體重指數(shù)、致傷原因、住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、圍術(shù)期是否合理使用抗菌藥物等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 體重指數(shù) 依據(jù)我國2006 年原衛(wèi)生部疾病控制司編制的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]認(rèn)為體重指數(shù)≥28 kg/m2屬于肥胖。

1.4.2 閉合性骨折的軟組織損傷分級（Tscherne-Gotzne分級）①0 級：無明顯的臨床體征；②1 級：大多是因受骨折端的壓迫引起的局部輕度軟組織損傷；③2 級：軟組織損傷較嚴(yán)重，通常軟組織受到撞擊，甚至合并骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）；④3 級：皮膚肌肉等軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，包括血管傷、脫套傷、壓砸傷和OCS[10]。

1.4.3 術(shù)中失血量 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11]報道，本研究術(shù)中失血量以500 mL 為臨界值進(jìn)行研究分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。對于單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)納入logistic回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染相關(guān)影響因素分析

本研究中397 例患者發(fā)生術(shù)后切口感染10 例，切口感染率為2.52%。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲、住院天數(shù)≥2 周、體重指數(shù)≥28 kg/m2、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂）、吸煙、手術(shù)持續(xù)時間≥2 h、全身麻醉、術(shù)中失血量≥500 mL、未合理運用抗菌藥、未使用負(fù)壓引流、軟組織損傷分級越高的閉合性脛骨骨折術(shù)后切口感染率增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的logistic多因素回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)年齡（≥60 歲）、肥胖（體重指數(shù)≥28 kg/m2）、合并糖尿病、手術(shù)持續(xù)時間≥2 h 是閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨立危險因素（P ＜0.05），其中整個圍術(shù)期合理運用抗菌藥物、術(shù)后使用負(fù)壓引流是閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨立保護(hù)因素（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究感染率為2.52%，與有關(guān)報道[12]結(jié)果相似，但高于Trampuz 等[13]報道的閉合性骨折術(shù)后0.5%～2.0%的感染率[14]，可能與本研究只有脛骨骨折有關(guān)，因為脛骨骨折存在特殊的解剖及血供感染率發(fā)生可能相對較高。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，與相關(guān)研究[15-19]結(jié)果一致，因為隨著年齡的增長，機(jī)體功能也隨之退化，免疫力也會相應(yīng)地減弱。另一方面，高齡患者可能常常同時患有不同程度的基礎(chǔ)疾病，也是術(shù)后切口感染的易感原因之一。因此，在臨床工作中對于老年患者應(yīng)術(shù)前充分評估，制訂精準(zhǔn)詳細(xì)診療計劃，以便達(dá)到降低術(shù)后切口感染目的。

表1 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染相關(guān)影響因素分析（例）

本研究認(rèn)為住院時間超過2 周是術(shù)后切口感染的影響因素，與有關(guān)研究[20-21]結(jié)果一致，因為住院時間延長必將導(dǎo)致與其他患者和或家屬的接觸量的增加，進(jìn)而增加交叉感染的風(fēng)險。

國內(nèi)外有關(guān)研究[22-23]均認(rèn)為肥胖是骨折術(shù)后切口感染的危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)肥胖是術(shù)后切口感染的獨立危險因素。因為肥胖患者脂肪組織較肥厚，一方面脂肪層易發(fā)生液化，另一方面脂肪層肥厚也會導(dǎo)致電刀使用的頻率增加，電刀的燒灼進(jìn)一步加重脂肪液化，脂肪層肥厚可增加縫合難度，增加死腔形成概率，進(jìn)一步增加感染率。肥胖患者還可增加手術(shù)難度，增加術(shù)中暴露難度，從而引起手術(shù)持續(xù)時間的延長。本研究在查閱病例資料時發(fā)現(xiàn)對于閉合性脛骨骨折患者的手術(shù)用時大多在2 h 左右，與有關(guān)報道[24-25]用時相同，因此本研究手術(shù)用時以2 h 為臨界值進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時間超過2 h 是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，與有關(guān)研究[24-25]結(jié)果相一致。手術(shù)持續(xù)時間的增加可能會引起術(shù)中止血帶使用時間的增長，這樣將會加重機(jī)體局部的缺血缺氧。另一方面，手術(shù)持續(xù)時間的延長還會增加機(jī)體內(nèi)部與空氣及醫(yī)療器械的接觸和暴露時間，從而為細(xì)菌的侵入提供更多的機(jī)會。手術(shù)持續(xù)時間的增加可能也會增加術(shù)中出血量，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為術(shù)中失血量的增加會加重局部缺血缺氧和減弱機(jī)體免疫力，術(shù)中失血量增加也會增加術(shù)中電刀的使用概率[21]，電刀的燒灼容易形成壞死物質(zhì)，進(jìn)而增加術(shù)后切口感染率。手術(shù)持續(xù)時間的增加還會導(dǎo)致麻醉時間的延長，有研究表明[26]麻醉時間的延長將會出現(xiàn)咽部的損傷從而降低人體免疫力，為細(xì)菌的繁殖提供更多的機(jī)會[27]。因此臨床中對于肥胖患者因做好充分的診療計劃，對于手術(shù)持續(xù)時間確實較長的患者可分期手術(shù)治療，以便達(dá)到降低感染的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，與相關(guān)研究[28-29]結(jié)果一致。這可能與糖尿病患者糖代謝異常，糖分排除并停留與皮膚易于細(xì)菌繁殖有關(guān)；也可能與糖尿病患者容易發(fā)生微小血管病變，出現(xiàn)局部組織的血液及氧供不足有關(guān)。羅平等[30]建議糖尿病患術(shù)前血糖水平控制在8～9 mmol/L，術(shù)后最好控制在正常范圍內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂均是術(shù)后切口感染的影響因素，但不是獨立影響因素，這可能與高血壓與高血脂會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的病變引起局部缺血缺氧有關(guān)，脂質(zhì)的沉積將導(dǎo)致血栓的風(fēng)險增加，血栓的堵塞進(jìn)一步加重缺血缺氧，從而增加感染率。因此在臨床工作中應(yīng)特別注意糖尿病、高血壓、高血脂等合并癥的處理及監(jiān)測，應(yīng)請相關(guān)?？茖＜視\協(xié)助診療，將患者身體狀況調(diào)整到手術(shù)所需最佳條件，從而降低感染率。

表2 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的logistic 多因素回歸分析

目前，對于吸煙飲酒仍無統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究認(rèn)為吸煙是術(shù)后切口感染的影響因素，因為這可能與吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)如尼古丁等會抑制免疫細(xì)胞[31]如中性粒細(xì)胞的免疫作用，吸煙的有害產(chǎn)物降低巨噬細(xì)胞的吞噬作用[32]有關(guān)，從而增加感染率。因此Dubberke等[33]建議患者在術(shù)前應(yīng)至少戒煙1 個月，以便降低術(shù)后切口感染率。本研究中未發(fā)現(xiàn)飲酒史為術(shù)后切口感染的影響因素，但有文獻(xiàn)[22]報道長期飲酒患者易導(dǎo)致骨鈣丟失，會提前出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，加重機(jī)體退變，從而會增加術(shù)后切口感染率的發(fā)生。

雖然在本研究中未發(fā)現(xiàn)季節(jié)是術(shù)后切口感染的影響因素，但龍彩雪等[34]研究9014 例骨科手術(shù)病例后發(fā)現(xiàn)夏季接受手術(shù)的患者感染率明顯高于其他季節(jié)，因為在夏季，氣候較潮濕，氣溫相對較高，容易滋養(yǎng)并繁殖細(xì)菌，加之夏季皮膚與外界環(huán)境、不同人群之間的接觸面大也可能是增加感染率的原因之一。因此在臨床上還是應(yīng)該注意術(shù)后切口感染率不同季節(jié)的變化，做好防備工作。

本研究中根據(jù)閉合性骨折的軟組織損傷分級[10]劃分軟組織損傷程度未發(fā)現(xiàn)0 級軟組織損傷患者，可能與現(xiàn)代交通及建筑業(yè)的迅速發(fā)展導(dǎo)致的高能量損傷有關(guān)。本研究認(rèn)為軟組織損傷級別是術(shù)后切口感染的危險因素，且軟組織損傷程度越嚴(yán)重術(shù)后切口感染率越高，因為軟組織損傷越重，軟組織需要修復(fù)的時間將越長，在修復(fù)過程中可能會產(chǎn)生部分對機(jī)體不利的代謝產(chǎn)物，增加感染風(fēng)險。因此應(yīng)待軟組織恢復(fù)較好后再行手術(shù)治療，因為手術(shù)過程中也還會再次造成軟組織的損傷。并且在手術(shù)操作過程中還應(yīng)精心細(xì)致操作保護(hù)好軟組織，盡量降低軟組織的損傷，最大程度地降低感染的發(fā)生。

本研究依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委2015 年印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[35]及創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識[36]判定圍術(shù)期是否合理運用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)合理運用抗菌藥物可降低術(shù)后切口感染率，與有關(guān)研究報道[37-39]一致。所以在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用原則及規(guī)范合理運用抗菌藥物。

目前，運用負(fù)壓引流在骨科臨床上是術(shù)后常用的措施。Karlakki 等[40]及Blum 等[41]均認(rèn)為使用負(fù)壓引流可預(yù)防術(shù)后感染，本研究也發(fā)現(xiàn)使用負(fù)壓引流可降低術(shù)后切口感染的發(fā)生，且為獨立影響因素。因為負(fù)壓引流裝置中的負(fù)壓可以更全面地將術(shù)部積血、積液引流出體外，為機(jī)體的修復(fù)提供了一個良好的環(huán)境，利于局部微生態(tài)的恢復(fù)，同時還能減少引流管放置時間，從而降低術(shù)后切口感染率，有利于創(chuàng)口愈合。

綜上所述，閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染與整個圍術(shù)期諸多因素有關(guān)，在臨床工作中應(yīng)做好充分的評估，制訂詳盡精準(zhǔn)的診療計劃，以達(dá)到最大限度地降低術(shù)后切口感染的目的，實現(xiàn)健康醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。