沈 陽(yáng) 秦明明 張洪旭

安徽省第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽合肥 230041

終末期腎病是各類慢性疾病的終末階段，具有預(yù)后差、死亡率高的特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量、生命安全均有嚴(yán)重影響[1-3]。維持性血液透析是終末期腎病患者常用治療方案，可通過凈化血液中毒性物質(zhì)的方法起到改善預(yù)后的目的，但仍有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。積極了解影響終末期腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素在指導(dǎo)臨床治療上具有關(guān)鍵意義，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）主要反映紅細(xì)胞的體積異質(zhì)性，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，其可反映機(jī)體炎癥程度，且與維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）也是了解系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，且與腎損傷程度有相關(guān)性[8-9]。因此，本研究通過觀察終末期腎病維持性血液透析患者的RDW、NLR 水平變化，并分析其與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月—2019 年10 月于安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的152 例終末期腎病患者（終末期腎病組）的診療情況，其中原發(fā)疾病包括原發(fā)性腎小球疾病60 例，糖尿病腎病48 例，高血壓腎病16 例，其余28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②首次接受規(guī)律的維持性血液透析；③年齡＞18 歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭等；②合并惡性腫瘤；③合并急慢性嚴(yán)重感染；④合并肝功能、造血系統(tǒng)障礙等；⑤近3 個(gè)月內(nèi)接受過輸血或者發(fā)生過嚴(yán)重出血；⑥意識(shí)障礙；⑦中途轉(zhuǎn)院治療，退出研究；⑧既往已接受過腎移植治療。并選擇同期于我院接受體檢的健康者100 例作為對(duì)照組，該組受試者經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果均正常，無(wú)重大軀體疾病。

所有患者均接受碳酸氫鹽透析治療，每次透析4 h，每周透析2～3 次，研究終點(diǎn)為2020 年5 月，根據(jù)終末期腎病患者存活情況將終末期腎病組又分為死亡組25 例和生存組127 例，死亡率為16.45%，死亡原因中7 例為心血管疾病，8 例為腦血管疾病，7 例為感染，3 例為消化道出血。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

收集所有受試者一般資料情況，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）；并收集空腹靜脈血8 mL，上離心機(jī)處理，轉(zhuǎn)速3500 r/min，離心半徑10 cm，時(shí)間15 min，留取血清樣本待檢，檢測(cè)指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血肌酐（Scr）、RDW、中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞數(shù)量，并根據(jù)中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞數(shù)量比值計(jì)算NLR；其中使用日本（SYSMEX）XN 系列全自動(dòng)五分類血細(xì)胞儀檢測(cè)Hb、ALB、hs-CPR、Ca、P 及Scr，邁瑞醫(yī)療血液細(xì)胞分析儀BC-6800 型檢測(cè)RDW、中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響終末期腎病患者預(yù)后的logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者臨床指標(biāo)比較

兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；終末期腎病組Hb、ALB、淋巴細(xì)胞數(shù)量均低于對(duì)照組，hs-CRP、Ca、P、Scr、RDW、中性粒細(xì)胞數(shù)量、NLR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組受試者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組受試者臨床指標(biāo)比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；Ca：血鈣；P：血磷；Scr：血肌酐；RDW：紅細(xì)胞分布寬度；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

2.2 不同預(yù)后終末期腎病患者臨床指標(biāo)比較

死亡組和存活組性別、BMI、Scr、中性粒細(xì)胞數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；死亡組年齡、hs-CRP、Ca、P、RDW、NLR 均高于生存組，原發(fā)疾病占比、Hb、ALB、淋巴細(xì)胞數(shù)量均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 影響終末期腎病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、Hb、ALB、糖尿病腎病、hs-CRP、Ca、P、RDW、淋巴細(xì)胞數(shù)量、NLR 均是影響終末期腎病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

維持性血液透析是改善終末期腎病患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要手段，即使是接受維持性血液透析的患者，死亡率仍處于居高不下的表現(xiàn)，死亡誘因主要包括心血管事件、腦血管事件、感染、消化道出血等因素[11]。

表2 不同預(yù)后終末期腎病患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 不同預(yù)后終末期腎病患者臨床指標(biāo)比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；Ca：血鈣；P：血磷；Scr：血肌酐；RDW：紅細(xì)胞分布寬度；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

表3 影響終末期腎病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

RDW 主要是在短時(shí)間內(nèi)了解紅細(xì)胞體積變化的變異系數(shù)，可有效反映紅細(xì)胞大小程度，臨床上多用于鑒別不同類型的貧血[12-13]。隨著研究的不斷進(jìn)步，有報(bào)道指出RDW 水平的升高與心血管事件的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)，可作為重要的預(yù)測(cè)因子[14-15]。近年來(lái)關(guān)于RDW 在腎臟領(lǐng)域中的作用也備受學(xué)者重視，有研究證實(shí)，RDW 的升高可作為腹膜透析患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。另有實(shí)驗(yàn)將RDW 水平進(jìn)行四分位分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著RDW 結(jié)果的不斷升高，終末期腎病維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件的發(fā)生率越高[17]。

NLR 主要可反映中性粒細(xì)胞所誘發(fā)的炎癥激活途徑，有助于評(píng)估全身炎癥反應(yīng)程度[18-19]。目前研究發(fā)現(xiàn)，在維持性血液透析期間患者存在明顯的NLR 表達(dá)升高，對(duì)其檢測(cè)可反映患者的系統(tǒng)炎癥狀態(tài)[20]。Malhotra等[21]一項(xiàng)對(duì)4 萬(wàn)多例血液透析患者的回歸性分析顯示，與CRP 相比，NLR 在評(píng)估全身炎癥狀態(tài)上更具有優(yōu)勢(shì)，且操作更為簡(jiǎn)便快捷。敖小鳳[22]的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病腎病中，NLR 水平的升高可提示腎損傷程度，且是影響腎功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、Hb、ALB、糖尿病腎病、hs-CRP、Ca、P 均是影響終末期腎病的危險(xiǎn)因素，與既往研究具有相似性[23]，且通過進(jìn)一步分析顯示，RDW 和NLR也是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，通過分析是由于：①RDW 作為一種反映紅細(xì)胞數(shù)量的重要因子，在終末期腎病患者中又存在著普遍的貧血狀態(tài)，低水平Hb 會(huì)導(dǎo)致RDW 水平升高。另外有研究認(rèn)為，由于腎病患者血液透析期間，存在體內(nèi)鐵缺乏、慢性炎癥狀態(tài)，可導(dǎo)致對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)降低，進(jìn)一步造成骨髓造血功能紊亂，最終RDW 升高，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[24]。此外，接受維持性透析的終末期腎病患者機(jī)體處于長(zhǎng)期的微炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)，大量生成的炎癥因子及自由基均會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞出現(xiàn)損傷或者凋亡，引起新生紅細(xì)胞代償性增加，升高RDW 水平[25]。②維持性血液透析期間體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)可刺激中性粒細(xì)胞凋亡延遲，造成其表達(dá)升高，而中性粒細(xì)胞的激活可使血液流變學(xué)發(fā)生改變，增加血管黏附性，并對(duì)中性粒細(xì)胞功能造成損傷，致使NLR水平升高，且此過程可損傷血管內(nèi)皮，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，影響終末期腎病患者的預(yù)后[26]。因此筆者認(rèn)為，在終末期腎病維持性血液透析期間，除檢測(cè)常規(guī)的臨床指標(biāo)之外，可進(jìn)一步結(jié)合RDW、NLR 水平指導(dǎo)臨床治療，以期提高預(yù)后。

綜上所述，終末期腎病維持性血液透析患者的RDW、NLR 水平呈升高狀態(tài)，且兩者均是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。