王榮玉 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

DRGs付費(fèi)是目前國(guó)際上公認(rèn)的比較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式。2016年11月8日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“全面推進(jìn)支付方式改革，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)”。

一、現(xiàn)行醫(yī)院病種成本核算方法

病種成本是指某一病種從診斷入院到按治療標(biāo)準(zhǔn)出院整個(gè)過(guò)程中所耗費(fèi)的資源，用貨幣計(jì)量的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。按現(xiàn)行的醫(yī)院成本核算管理辦法，病種成本核算是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。其中的藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單，可按規(guī)定的加成標(biāo)準(zhǔn)倒推計(jì)算；病種成本核算的難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的計(jì)算。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算主要有2種：分?jǐn)偡ê妥鳂I(yè)成本法。大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是在科室成本核算的基礎(chǔ)上，將管理費(fèi)用、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室、臨床科室的成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸集并按相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算。采用分?jǐn)偡ㄓ?jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，需要收入、成本、工作量、人員、占用面積等大量數(shù)據(jù)，且經(jīng)過(guò)多級(jí)、多參數(shù)分?jǐn)?，工作量較大，其準(zhǔn)確性稍差。

少數(shù)具備一定資源及人員素質(zhì)條件的醫(yī)院，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，以“服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”為指導(dǎo)思想，依據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，引入作業(yè)成本法，對(duì)醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算。按作業(yè)成本法計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)，財(cái)務(wù)人員需較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，且需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，其結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確、可靠。目前全國(guó)各家醫(yī)院正在使用2001版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》，并逐步向2012版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》過(guò)渡。2001版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》有項(xiàng)目近4000個(gè)，2012版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》有項(xiàng)目9360個(gè)，如此數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，采用作業(yè)成本法測(cè)算項(xiàng)目成本，是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，令人望而卻步，這也是只有少數(shù)醫(yī)院開展作業(yè)成本法的主要原因。

二、以執(zhí)行科室成本歸集替代醫(yī)療項(xiàng)目成本的病種成本核算新方法

作者根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)成本理論知識(shí)，以結(jié)果為導(dǎo)向，依靠較為簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，采用相對(duì)方便、易學(xué)的計(jì)算、分析方法，取代醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算，根據(jù)診治過(guò)程中所涉科室的收費(fèi)及成本數(shù)據(jù)，測(cè)算醫(yī)院病種成本，所得結(jié)果經(jīng)過(guò)系列修正后，有一定的使用價(jià)值。

（一）新核算方法所需基本條件

1.數(shù)據(jù)條件：

（1）醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金考核中的科室收入、成本數(shù)據(jù)。

（2）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告中的醫(yī)療收入、支出數(shù)據(jù)。

2.2 中耕除草 應(yīng)根據(jù)豆苗生育狀況及田間雜草多少而定進(jìn)行2～3次中耕。第一次中耕以第一片真葉出現(xiàn)時(shí)為宜，中耕深度不宜超過(guò)3.5厘米；第二次中耕可在出現(xiàn)3～4片復(fù)葉，子葉發(fā)黃時(shí)進(jìn)行，深度為4.5厘米；第三次中耕一般在苗高20厘米左右時(shí)，開花前進(jìn)行，宜淺耕，并結(jié)全培土，培土高度以略高于子葉節(jié)為準(zhǔn)。

2.信息化條件：

（1）醫(yī)院HIS系統(tǒng)中有患者費(fèi)用清單，并且提供費(fèi)用執(zhí)行科室信息。

（2）醫(yī)院病案管理系統(tǒng)能提供患者住院號(hào)、姓名、診斷（最好能提供按ICD編碼的分類診斷信息）及費(fèi)用總額等信息。

3.參與人員：財(cái)務(wù)人員、信息數(shù)據(jù)處理人員、病案管理人員等。

（二）新核算方法計(jì)算步驟。

1.以醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效獎(jiǎng)金考核和財(cái)務(wù)報(bào)告中的醫(yī)療收入、成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，計(jì)算每個(gè)核算單元（執(zhí)行科室）的近3年（或分年計(jì)算，下同）的收入成本率X（i可以是全成本率、部分成本率或可控成本率）。如果績(jī)效獎(jiǎng)金考核的成本匯總數(shù)據(jù)與全院醫(yī)療成本數(shù)據(jù)存在差異，需計(jì)算兩者之間差異系數(shù)Y。會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)與績(jī)效獎(jiǎng)金考核數(shù)據(jù)中，選用相對(duì)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。上述收入、成本中均應(yīng)不含藥品、可收費(fèi)耗材數(shù)據(jù)。

2.自病案系統(tǒng)中提取近3年出院患者住院號(hào)、姓名、診斷分組（或ICD分類診斷編碼）、費(fèi)用總額等數(shù)據(jù)信息，并按診斷分組（或ICD分類診斷編碼），對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，形成分組數(shù)據(jù)集Ni。對(duì)某一病種分組數(shù)據(jù)集Ni，再按費(fèi)用總額進(jìn)行正態(tài)分析，剔除極端數(shù)值。剔除極端數(shù)值后的數(shù)據(jù)按住院號(hào)、姓名等信息與HIS系統(tǒng)中病人費(fèi)用清單數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配對(duì)接，獲取某一病種3年的收費(fèi)信息數(shù)據(jù)集Mi。

3.收費(fèi)信息數(shù)據(jù)集Mi中剔除藥品、可收費(fèi)耗材部分（單獨(dú)計(jì)算）后，按執(zhí)行科室進(jìn)行分類匯總，得出各科室該病種組患者的收入（收費(fèi)）總額Zi。計(jì)算近3年該病種組患者在i科室消耗總成本Ci=Zi×Xi。

4.按當(dāng)?shù)匚飪r(jià)規(guī)定的（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行）加成政策，根據(jù)該病種組患者藥品和可收費(fèi)耗材收費(fèi)數(shù)據(jù)倒算其藥品及可收費(fèi)耗材總成本。

5.計(jì)算病種成本：

某病種總成本=∑各科室該病種組患者消耗總成本Ci+該病種組患者藥品成本+該病種組患者單獨(dú)收費(fèi)材料成本；

某病種單位成本=該病種總成本/剔除極端數(shù)值后出院患者總例數(shù)。

6.數(shù)據(jù)差異調(diào)節(jié)。

如果績(jī)效獎(jiǎng)金考核的成本匯總數(shù)據(jù)與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總成本數(shù)據(jù)存在差異，需用差異系數(shù)Y對(duì)病種單位成本進(jìn)行調(diào)節(jié)。

7.患者費(fèi)用合理性審核。不可否認(rèn)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供診療過(guò)程中，普遍存在著不合理用藥、不合理使用耗材、不合理檢查、違規(guī)收費(fèi)等現(xiàn)象，造成患者費(fèi)用不合理增加，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)重點(diǎn)整治內(nèi)容之一。為獲得較為合理、準(zhǔn)確的病種成本數(shù)據(jù)，政府相關(guān)部門或醫(yī)院應(yīng)組織第三方（非本院或本科室）的醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、物價(jià)管理人員等，隨機(jī)抽取一定樣本數(shù)量的患者病歷和費(fèi)用清單，對(duì)照診療規(guī)范或臨床路徑要求，進(jìn)行患者費(fèi)用的合理性審核。根據(jù)審核結(jié)果，計(jì)算不合理費(fèi)用所占百分比，調(diào)整上述病種成本計(jì)算數(shù)據(jù)。

三、分析與討論

（一）與現(xiàn)行病種成本核算方法比較

1.新核算方法與以分?jǐn)偡榛A(chǔ)的病種成本核算相比，新方法以“打包”的方式，用患者住院期間醫(yī)療服務(wù)所涉及科室的與該病種組患者相關(guān)成本，取代單個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本的計(jì)算，不需要進(jìn)行成本的逐級(jí)分?jǐn)?，降低了?jì)算的工作量并減少計(jì)算過(guò)程中人為因素的影響。

2.新核算方法與以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的病種成本核算相比，對(duì)醫(yī)院的信息化水平及財(cái)務(wù)人員素質(zhì)要求不高，并且顯著降低所需的人力、物力、財(cái)力成本。

3.新核算方法理論上能夠一次性地完成目標(biāo)醫(yī)院所有病種成本的計(jì)算工作，效率較高。

（二）新核算方法門檻低，對(duì)基層醫(yī)院的實(shí)用性強(qiáng)

新核算方法所需數(shù)據(jù)主要是財(cái)務(wù)報(bào)表或績(jī)效獎(jiǎng)金考核中的收入、成本數(shù)據(jù)，以及患者的診斷信息和費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，可獲取性強(qiáng)；計(jì)算方法也不復(fù)雜，對(duì)財(cái)務(wù)人員素質(zhì)要求不高；沒(méi)有額外的人力、物力、財(cái)力投入，不增加醫(yī)院的費(fèi)用支出。新核算方法門檻很低，應(yīng)能覆蓋所有的基層醫(yī)院，實(shí)用性強(qiáng)，“性價(jià)比”高。

（三）存在問(wèn)題

1.由于病種成本只針對(duì)住院患者，如果醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)金核算中沒(méi)有分別核算科室的門診、住院收入、成本數(shù)據(jù)，則需要采用合理的方法進(jìn)行劃分，增加了新核算方法的難度。門診收入數(shù)據(jù)相對(duì)容易自HIS系統(tǒng)中獲取，但成本需要收入配比法或約當(dāng)量法進(jìn)行計(jì)算劃分。

2.相對(duì)于作業(yè)成本法計(jì)算的病種成本，新核算方法準(zhǔn)確性稍差，需利用數(shù)據(jù)處理技術(shù)，取得足夠的病種例數(shù)，以提高病種成本的準(zhǔn)確性。

3.由于新核算方法用患者住院期間醫(yī)療服務(wù)所涉及科室的成本，取代了單個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本的計(jì)算，沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，無(wú)法計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。

4.在口徑一致的前提下，如果新核算方法使用績(jī)效獎(jiǎng)金考核中的收入、成本匯總數(shù)據(jù)與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入、成本數(shù)據(jù)存在較大差異，應(yīng)查明差異原因，并進(jìn)行適當(dāng)、合理的調(diào)整。

5.新核算方法不符合現(xiàn)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中關(guān)于病種成本核算辦法“將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加”的規(guī)定，對(duì)其推廣應(yīng)用可能產(chǎn)生一定的影響。