趙敦旭，馬建林，藍孝全，黃智勇，黃佳軍，蘇世先，董德鵬，任海濤

手術(shù)治療脛骨平臺骨折手術(shù)時，為避免出現(xiàn)活動障礙、肢體畸形等并發(fā)癥[1]，術(shù)前需要輔以X線、CT、MRI檢查評估骨折狀況，但均無法全面評估脛骨平臺骨折狀況[2]。3D打印技術(shù)為術(shù)前全面評估脛骨平臺骨折帶來了可能，其通過直觀的實物模型為術(shù)者設(shè)計手術(shù)方案提供了有力參考[3]。近年來橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)因具有適應(yīng)能力強、靈活度高、損傷小等優(yōu)點，為治療脛骨平臺骨折提供了新的選擇[4]。本研究選取2015年1月～2016年10月我院收治的94例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，比較3D打印模型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)和外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)的治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 18歲<年齡<70歲；② 為單側(cè)閉合脛骨平臺骨折；③ 傷后至手術(shù)時間≤14 d；④ 符合脛骨平臺骨折的診斷標準[5]，具有手術(shù)適應(yīng)證；⑤ 精神狀態(tài)正常，能配合完成醫(yī)囑和隨訪。排除標準：① 脛骨手術(shù)史；② 孕婦或哺乳期產(chǎn)婦；③ 發(fā)生神經(jīng)損傷；④ 合并嚴重的肝、腎、肺等臟器損傷；⑤ 合并腫瘤、殘疾、關(guān)節(jié)炎、凝血異常、器官衰竭等疾??；⑥ 術(shù)后1年內(nèi)失訪。本研究共納入94例，按治療方法的不同將患者分為觀察組(采用3D打印模型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療,51例)和對照組(采用外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療,43例)。① 觀察組：男33例，女18例，年齡30～64(48.15±16.04)歲；左側(cè)27例，右側(cè)24例；致傷原因：車禍傷25例，墜落傷15例，砸傷11例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型13例，Ⅴ型21例，Ⅵ型17例；傷后至手術(shù)時間2～14(7.16±2.75)d。② 對照組：男27例，女16例，年齡27～65(47.39±15.27)歲；左側(cè)24例，右側(cè)19例；致傷原因：車禍傷21例，墜落傷13例，砸傷9例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型11例，Ⅴ型17例，Ⅵ型15例；傷后至手術(shù)時間2～14(7.24±2.64)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。患者平臥位。① 對照組：術(shù)前根據(jù)X線、CT及MRI檢查結(jié)果，醫(yī)師依靠經(jīng)驗選擇適合的手術(shù)入路方案。術(shù)中逐層分離骨折處的組織和韌帶，將骨折線和關(guān)節(jié)充分暴露，直視下復(fù)位骨折端。C臂機透視下置入鋼板，并對其進行微調(diào)和固定。待效果滿意后放置引流管，沖洗、縫合切口。術(shù)后給予抗感染、預(yù)防血栓等處理。術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后2 d患者可適當(dāng)做患肢抬高練習(xí)，術(shù)后2周開始屈伸練習(xí)，8周后可負重鍛煉。② 觀察組：術(shù)前對骨折處進行CT掃描，將DICOM格式圖像文件導(dǎo)入Mimics 20.0軟件進行處理，建立骨折三維模型，將處理后的數(shù)據(jù)以.stl文件格式傳輸至光敏固化3D打印機，按1 ∶1比例打印骨折模型。主刀醫(yī)師提前在模型上模擬橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)過程，選擇手術(shù)入路方式和固定棒，并預(yù)先組裝好橋接系統(tǒng)。根據(jù)術(shù)前模擬結(jié)果實施手術(shù)，在脛骨平臺和脛骨遠端同側(cè)分別做長3～5 cm的切口，剝離皮下組織和韌帶，將預(yù)先組裝好的橋接系統(tǒng)經(jīng)2個切口的骨膜外插入，預(yù)先標記好中央滑塊，C臂機透視下置入螺釘。待骨折斷端穩(wěn)定、螺釘位置滿意后置引流管。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標與療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，骨折愈合時間，解剖復(fù)位率，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后1年采用HSS評分標準評價膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：優(yōu)為85～100分，良為70～84分，可為60～69分，差為<60分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間1～3年。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間觀察組均明顯短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；解剖復(fù)位率觀察組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

術(shù)后1年采用HSS評分標準評價膝關(guān)節(jié)功能：對照組55～91(80.95±10.44)分，優(yōu)23例，良11例，可8例，差1例，優(yōu)良率34/43(79.07%)；觀察組67～92(81.67±9.28)分，優(yōu)31例，良13例，可7例，優(yōu)良率44/51(86.27%);HSS評分和優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組典型病例見圖1～3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

3.1 外科治療脛骨平臺骨折的發(fā)展方向脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期治療是否得當(dāng)關(guān)系到患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床處理首要原則是恢復(fù)關(guān)節(jié)平整，校正下肢正常力線，予以堅強的固定使下肢能夠早期活動。鎖定鋼板具有傳統(tǒng)鋼板和內(nèi)固定支架的作用，能實現(xiàn)骨干與鋼板之間的角穩(wěn)定性，在一段時期內(nèi)成為治療脛骨平臺骨折的主要方法之一。微創(chuàng)外科的發(fā)展和“損傷控制”理論的提出對脛骨平臺骨折的臨床治療提出了新的要求。廣大學(xué)者從手術(shù)入路及內(nèi)固定系統(tǒng)的改良方面做了諸多摸索，總的切入點可概括為以下幾個方向：① 減少手術(shù)或擴創(chuàng)時帶來的軟組織及健康組織損傷；② 快速恢復(fù)術(shù)后血運；③ 減少固定物帶來的力學(xué)損傷，維持健康的生物力學(xué)環(huán)境。

圖1 患者，女，41歲，右側(cè)脛骨平臺骨折，采用3D打印模型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓近端內(nèi)、外側(cè)粉碎性骨折；B.術(shù)前建立3D打印骨折模型；C.模擬骨折復(fù)位固定；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位固定良好；E.術(shù)后8個月X線片，顯示骨折基本愈合；F.術(shù)后14個月X線片，顯示骨折完全愈合;G.術(shù)后21個月X線片，顯示內(nèi)固定已取出，骨折已愈合

圖2 患者，男，52歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用3D打印模型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓近端內(nèi)、外側(cè)粉碎性骨折；B.術(shù)前建立3D打印骨折模型；C.模擬骨折復(fù)位固定；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位固定良好；E.術(shù)后3個月X線片，顯示少量骨痂形成；F.術(shù)后7個月X線片，顯示骨折已愈合；G.術(shù)后17個月X線片，顯示內(nèi)固定已取出，骨折已愈合 圖3 患者，女，46歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓近端外側(cè)粉碎性骨折，平臺塌陷；B.術(shù)后3個月X線片，顯示少量骨痂形成；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術(shù)后18個月X線片，顯示內(nèi)固定已取出,骨折已愈合

橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)通過不同組合搭配和不同固定模式可實現(xiàn)內(nèi)固定功能，術(shù)前通過1 ∶1比例制作3D打印骨折模型，能客觀、直觀地呈現(xiàn)出骨折情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用，具有以下3個優(yōu)勢：① 橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)可根據(jù)復(fù)位后骨折端形態(tài)進行塑形，連接棒與骨的形態(tài)匹配程度更高，一定程度上實現(xiàn)了個體化治療[6]。② 3D打印骨折模型的前期模擬為設(shè)計手術(shù)方案提供了可靠依據(jù)，術(shù)者在實物模型模擬的基礎(chǔ)上進行手術(shù)，很大程度上減少了不必要的損傷，實現(xiàn)了精準治療。何志勇 等[7]指出，手術(shù)時間是影響脛骨平臺骨折患者預(yù)后的重要因素，3D打印技術(shù)的應(yīng)用可縮短手術(shù)時間。另有研究[8]發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)時間的增加，患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率觀察組均明顯短(低)于對照組。③ 個體化治療和精準治療為患者提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境，既往研究[9]指出，內(nèi)固定物導(dǎo)致的應(yīng)力遮擋作用會使得生理負荷無法順利通過固定部位的骨質(zhì)，導(dǎo)致該部位骨質(zhì)受到的生理刺激減少，不利于毛細血管的生成和血運恢復(fù)，可能發(fā)生骨折延遲愈合。本研究結(jié)果顯示，骨折愈合時間觀察組明顯短于對照組，且膝關(guān)節(jié)功能HSS評分也更高。

3.2 3D打印橋接組合內(nèi)固定的手術(shù)操作要點① 重視術(shù)前模擬，合理規(guī)劃手術(shù)入路，規(guī)避術(shù)中可能出現(xiàn)的組織損傷；② 重視復(fù)位效果，積極地予以切開復(fù)位，校正下肢正常力線；③ 重視神經(jīng)和組織保護，術(shù)中不可長時間牽拉或壓迫組織與神經(jīng)，避免發(fā)生損傷。

綜上所述，與外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)相比，3D打印模型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折具有縮短手術(shù)時間、減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢，臨床療效滿意。