李 甲，李鵬偉，陳步國，滕道練，潘 勇，朱 輝，壽奎水

2015年3月～2018年4月，我科采用游離移植第1、2趾相鄰側(cè)雙葉共蒂皮瓣修復(fù)10例相鄰指掌側(cè)組織缺損患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男7例，女3例，年齡17～56歲。致傷原因：銳器傷3例，熱壓傷2例，機(jī)器傷5例。皮瓣修復(fù)部位：示、中指6例，中、環(huán)指3例，環(huán)、小指1例。近節(jié)7例，中節(jié)3例。合并肌腱損傷及指骨骨折患者4例。受區(qū)組織缺損面積2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1受區(qū)處理方法 受區(qū)一期臂叢麻醉下徹底清創(chuàng)，特別是熱壓傷患者一定要確定好界限。對合并肌腱損傷及指骨骨折的患者均一期修復(fù)，創(chuàng)面根據(jù)情況應(yīng)用異種皮或人工真皮臨時覆蓋。二期患者全身麻醉下手術(shù)，上下肢安放氣壓止血帶，將創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，解剖分離出指總神經(jīng)、指總動脈，經(jīng)指蹼處皮下隧道解剖出掌背側(cè)體表淺靜脈備用。

1.2.2供區(qū)處理方法 患者術(shù)前均行高頻彩超檢查，確定第1跖背動脈的走行及變異情況。術(shù)中不驅(qū)血安放氣壓止血帶，依照受區(qū)組織缺損的面積設(shè)計(jì)皮瓣，其中缺損面積較大的一側(cè)選用第1趾腓側(cè)皮瓣，缺損面積相對小的一側(cè)選用第2趾脛側(cè)皮瓣，皮瓣切取面積較受區(qū)大10%。于第1、2趾趾蹼間向近心端做S形切口，首先找出進(jìn)入第1趾腓側(cè)及第2趾脛側(cè)體表淺靜脈1～2支，同時向近端游離出跖背靜脈。先于第1趾及第2趾背側(cè)切取皮瓣，切取層次為趾伸肌腱淺層，將趾底動脈及趾底神經(jīng)包裹在皮瓣之內(nèi)，結(jié)扎并離斷不進(jìn)入皮瓣內(nèi)的血管，切取足趾側(cè)皮瓣。將雙葉皮瓣完全切取之后遠(yuǎn)端縫線縫合并向近心端適當(dāng)牽拉，沿血管神經(jīng)蒂向近心端逆行分離，注意保留部分血管袖。皮瓣完全游離之后松止血帶，觀察皮瓣血供，徹底止血，根據(jù)受區(qū)缺損設(shè)計(jì)血管蒂長度，本組修復(fù)創(chuàng)面最遠(yuǎn)涉及中節(jié)指骨平面，攜帶部分跖背動脈后可無張力縫合，10例患者未出現(xiàn)Gillert Ⅲ型跖背動脈，如出現(xiàn)此型血管變異可攜帶部分跖底動脈，供區(qū)缺損創(chuàng)面切取全厚皮片游離移植后與創(chuàng)緣縫合預(yù)留長線加壓固定。

1.2.3皮瓣移植 將供區(qū)跖背動脈與受區(qū)指總動脈進(jìn)行吻合，跖背靜脈通過指蹼處皮下隧道與背側(cè)體表淺靜脈進(jìn)行吻合，趾底神經(jīng)與指總神經(jīng)進(jìn)行吻合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓及紅外線持續(xù)照射治療。抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后2 d內(nèi)，每2 h觀察移植皮瓣血供1次，之后每天觀察1次直至出院。注意包扎方式及換藥方法，石膏屈腕屈指位固定。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～16個月。10例移植皮瓣均完全成活，無血管危象發(fā)生；供區(qū)及受區(qū)均一期愈合，皮瓣外形無臃腫，移植皮瓣顏色質(zhì)地與受區(qū)健康組織大致相當(dāng)。末次隨訪時皮瓣兩點(diǎn)分辨覺4～6 mm，足部供區(qū)遠(yuǎn)距離行走無影響。末次隨訪時，按照“中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)”[1]評定療效：優(yōu)9例，良1例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，25歲，機(jī)器絞傷致左手示、中、環(huán)指組織缺損肌腱外露 A.一期清創(chuàng)后見示指橈側(cè)組織缺損，但無重要結(jié)構(gòu)外露，中、環(huán)指組織缺損同時肌腱外露；B.二期擴(kuò)創(chuàng)后見示指肉芽組織新鮮人工真皮材料修復(fù)，中、環(huán)指肌腱外露，徹底擴(kuò)創(chuàng)，采取游離皮瓣修復(fù)；C.測量組織缺損面積，中指3.5 cm×2.1 cm，環(huán)指2.2 cm×2.8 cm；D.對側(cè)設(shè)計(jì)第1、2趾相鄰側(cè)雙葉共蒂皮瓣，較缺損面積適當(dāng)放大10%左右; E.皮瓣切取后血供良好; F.雙葉皮瓣血管共蒂離斷后外觀; G.皮瓣移植至受區(qū)血供良好; H.供區(qū)游離植皮荷包加壓包扎;I、J.術(shù)后3個月供、受區(qū)均恢復(fù)良好

3 討論

3.1 鄰指組織缺損的修復(fù)手外傷合并組織缺損在臨床上常見，為了覆蓋創(chuàng)面并恢復(fù)手部功能，常需要皮瓣修復(fù)。對于單個指體的組織缺損，修復(fù)方法較多，但多指組織缺損，修復(fù)方法有限。腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)多指組織缺損治療周期較長，需要至少2次以上手術(shù)，且外形臃腫，制動時間長，對手部功能影響較大。局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)面應(yīng)用較多的為帶指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣、指背筋膜逆行島狀皮瓣及多個掌背動脈逆行島狀皮瓣[2-4]，但此類皮瓣無疑讓患肢功能及外形再次受損。多個微型游離皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)面效果較好，但對顯微外科技術(shù)要求較高，供區(qū)及受區(qū)損傷較大[5]。腹部及股前外側(cè)分葉皮瓣一個吻合口供養(yǎng)兩處皮瓣成為了較好的選擇[6]，但此處皮瓣外形臃腫，往往需要二期塑形修薄手術(shù)。游離第1、2趾相鄰側(cè)雙葉共蒂皮瓣組織同源性較好，外形質(zhì)地高度相近，供區(qū)隱匿損傷小，同時可減少吻合口數(shù)量，降低血管意外風(fēng)險，縮短手術(shù)時間。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇由于第1、2趾相鄰側(cè)雙葉共蒂皮瓣在趾底動脈到趾底總動脈分叉處的距離有限，因此我們建議此類皮瓣只適合修復(fù)中節(jié)指骨以近的軟組織缺損。許亞軍 等(2006年)對趾底動脈較短的情況提出了解決方案，即切斷劣勢側(cè)趾底動脈，并與足背動脈足底深支進(jìn)行吻合，以增加分叉處以遠(yuǎn)血管蒂的長度。但此術(shù)式增加一處吻合口，術(shù)后風(fēng)險增加。俞俊興 等(2005年)將患指屈曲的同時將相鄰指近指蹼側(cè)Z形切開，皮瓣相互交錯覆蓋血管蒂，二期皮瓣成活之后恢復(fù)指蹼外形，但此種術(shù)式存在固定時間長、需二期手術(shù)等缺點(diǎn)。為了解決此類問題，侯橋 等[7]應(yīng)用人工真皮組織制成的“皮管”覆蓋裸露的血管蒂，待肉芽組織成活后再行游離皮片移植術(shù)。我們認(rèn)為，對于多指末節(jié)組織缺損、功能外形要求不高者，鄰指皮瓣修復(fù)效果滿意；對功能外形要求較高者，可以采取多個微型皮瓣游離移植，諸如第1趾腓側(cè)游離皮瓣、腕橫紋皮瓣或部分拇甲瓣。

3.3 注意事項(xiàng)① 術(shù)前均應(yīng)行高頻彩色多普勒超聲檢查第1跖背動脈走行情況，確定有無解剖變異，充分準(zhǔn)備之后再切取皮瓣。② 皮瓣的設(shè)計(jì)不能超過第1、2趾底的中線位置，超過之后將影響足趾的負(fù)重功能，如術(shù)中皮瓣切取范圍較大時，可適當(dāng)向趾背側(cè)方及近端擴(kuò)大。供區(qū)切取層次不可過深以免影響游離皮片移植存活，且需妥善止血。