陳崇陽，尹 銳，周文來

2011年5月～2015年6月，我院采用前后聯(lián)合入路與后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療106例脊柱結(jié)核患者，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料完整，為1～2 個(gè)相鄰節(jié)段脊柱結(jié)核病灶；② 經(jīng)X線、CT、MRI檢查及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等明確診斷；③ 術(shù)后病理檢查為脊柱結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究共納入106例，男51例，女55例，年齡20～68(47.5±9.4)歲。脊髓神經(jīng)功能分級(jí)(ASIA分級(jí)):A級(jí)4例，B級(jí)13例，C級(jí)23例，D級(jí)29例，E級(jí)37例。根據(jù)手術(shù)入路方式不同將患者分為后路組和聯(lián)合入路組：① 后路組：采用后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，53例，男26例，女27例，年齡20～65(47.4±9.3)歲；病灶位置：胸椎12例，胸腰段16例，腰椎25例；ASIA分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)6例，C級(jí)12例，D級(jí)15例，E級(jí)18例。② 聯(lián)合入路組：采用前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，53例，男25例，女28例，年齡27～68(47.9±9.5)歲；病灶位置：胸椎11例，胸腰段16例，腰椎26例；ASIA分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)7例，C級(jí)11例，D級(jí)14例，E級(jí)19例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前常規(guī)藥物治療均經(jīng)抗結(jié)核治療2～4周，藥物組合可根據(jù)病情選擇三聯(lián)抗結(jié)核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)或四聯(lián)抗結(jié)核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。待患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)下降，進(jìn)一步完善血常規(guī)、凝血等檢查，排除禁忌證后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。

1.3.1后路組 患者俯臥位。以脊柱為中心做縱向正中切口，于病灶上下2個(gè)椎體節(jié)段置入椎弓根螺釘，并在單側(cè)放置鈦棒固定，避免塌陷。在椎板間開窗或行半椎板切除，暴露椎管內(nèi)病灶，暴露過程中注意保護(hù)脊髓，徹底清除病灶及周圍的壞死組織，必要時(shí)可將病變椎體單側(cè)上下關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)咬除。暴露椎間隙后，利用器械將感染壞死的椎間盤及軟骨組織取出，并將椎體前緣及周圍組織的膿腫、干酪樣壞死及肉芽組織剔除。其他病椎及側(cè)面清除方法同上述，腰大肌內(nèi)膿液給予沖洗和引流，清除病灶后對(duì)術(shù)野進(jìn)行徹底沖洗。根據(jù)患者病椎體積取等量大小的髂骨固定緊密嵌入椎體間槽，植骨完畢后局部使用鏈霉素3 g。安裝連接棒確定位置合適后擰緊螺釘，C臂機(jī)透視下調(diào)整內(nèi)固定螺釘及連接棒保持合適壓力以矯正脊柱畸形。完成矯正后再次沖洗，確定脊柱操作完成后放置引流管，逐層縫合。

1.3.2聯(lián)合入路組 先行后路手術(shù)完成固定?；颊吒┡P位。手術(shù)基本操作同后路組，但術(shù)中不行椎板切除降壓，將椎板及軟骨去皮質(zhì)植骨后即逐層關(guān)閉切口，不放置引流管。完成后路手術(shù)后再進(jìn)行前路手術(shù)?；颊哂覀?cè)臥位，倒八字切口逐層切開腹壁肌肉，暴露腰大肌及椎體側(cè)方。根據(jù)病情，如有腰大肌及周圍組織膿腫，可用針吸抽膿液，清除膿腫后鈍性分離至病變節(jié)段脊椎附近，結(jié)扎周圍血管，徹底清除病變組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，必要時(shí)行椎管減壓。選取合適的自體骨植入骨床，放置負(fù)壓引流球引流。若為胸椎病灶，則去除部分肋骨，開胸進(jìn)入椎體前側(cè)刮除病灶組織，鈦網(wǎng)植骨固定，余處理同后路組。

1.4 術(shù)后處理兩組均常規(guī)預(yù)防性抗感染5～7 d。術(shù)后第1 天臥床休息，保持平臥位，避免脊柱受力，適當(dāng)翻身活動(dòng)。術(shù)后第2天引流量≤100 ml/24 h可拔除引流裝置，攝胸腰椎正、側(cè)位X線片，復(fù)查內(nèi)固定情況；1周后適當(dāng)下地活動(dòng)。術(shù)后有效的抗結(jié)核時(shí)間≥1年，術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查結(jié)核控制及內(nèi)固定情況。

1.5觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)。② 記錄術(shù)后1周ESR及Cobb角。③ 術(shù)后定期隨訪觀察植骨融合情況。④ 采用ASIA分級(jí)評(píng)估兩組手術(shù)前后的脊髓神經(jīng)功能。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量聯(lián)合入路組長(zhǎng)(多)于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；住院天數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組ASIA分級(jí)比較術(shù)后1年ASIA分級(jí)：后路組A、B級(jí)均為0例，C級(jí)3例，D級(jí)30例，E級(jí)20例；聯(lián)合入路組A、B級(jí)均為0例，C級(jí)1例，D級(jí)20例，E級(jí)32例。術(shù)后1年ASIA分級(jí)兩組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；恢復(fù)情況聯(lián)合入路組優(yōu)于后路組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組ESR、Cobb角比較見表2。術(shù)后1周ESR及Cobb角兩組均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較術(shù)后兩組結(jié)核控制均良好，無內(nèi)固定松動(dòng)、移位發(fā)生。后路組術(shù)后4例椎旁膿腫，行封閉式負(fù)壓吸引后3例一期愈合、1例延期愈合；2例腦脊液漏，經(jīng)頭低腳高位、延長(zhǎng)引流時(shí)間、加壓包扎后切口愈合，無感染。聯(lián)合入路組3例椎旁膿腫，經(jīng)封閉式負(fù)壓吸引、積極換藥處理后均一期愈合；1例腦脊液漏，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合，無感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)兩組植骨均融合。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 不同入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的發(fā)病與耐藥菌感染抗結(jié)核治療后結(jié)核未得到控制有著密切的關(guān)系。結(jié)核菌對(duì)正常脊柱結(jié)構(gòu)造成破壞時(shí)，需根據(jù)損傷程度進(jìn)行手術(shù)病灶清除及脊柱畸形矯正[1-3]。近年來隨著后路病灶清除術(shù)的廣泛開展，學(xué)者們對(duì)選擇哪種手術(shù)入路治療脊柱結(jié)核存在較大分歧[4-5]。部分學(xué)者[6-8]認(rèn)為，由于脊柱結(jié)核對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的破壞主要在椎體的前柱和中柱，故采用前路病灶清除能獲得較好的操作視野和操作空間，病灶清除徹底，同時(shí)也可較好地保留正常脊柱結(jié)構(gòu)。尤其是在脊柱結(jié)核多發(fā)于脊柱前方的情況下或前方有巨大膿腫的情況下，采用脊柱前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[7-8]。后路手術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定對(duì)病灶靠脊柱后方的患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果更明顯。后路手術(shù)可在術(shù)中避免對(duì)胸腹部臟器的損害，保護(hù)脊髓，在脊柱結(jié)核合并脊柱后凸畸形中療效顯著[9]。但學(xué)者們[7-8]認(rèn)為后方入路需要破壞正常健康骨組織進(jìn)入病灶行病灶清除，結(jié)核感染灶會(huì)擴(kuò)散至健康骨組織甚至進(jìn)入椎管和腦脊液循環(huán)，嚴(yán)重的會(huì)造成結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；且因破壞較多的椎體部分，使得前中、后三柱基本需切開或移除，易影響植骨融合，加重脊柱不穩(wěn)。前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是對(duì)后路手術(shù)的調(diào)整。Frel et al[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染灶擴(kuò)散或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)病例數(shù)后路組與前后聯(lián)合入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組植骨融合時(shí)間相同。后路手術(shù)可在術(shù)中避免對(duì)胸腹部臟器的損害，保護(hù)脊髓，尤其在脊柱結(jié)核合并脊柱后凸畸形中療效顯著，但手術(shù)不易完全暴露病灶，技術(shù)要求高[9]。前后聯(lián)合入路手術(shù)則可徹底清除病灶，提高脊柱矯正效果。

3.2 后路與前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量聯(lián)合入路組長(zhǎng)(多)于后路組，盡管兩組住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從對(duì)患者造成創(chuàng)傷的角度考慮，前后聯(lián)合入路手術(shù)更適用于脊柱變形嚴(yán)重或結(jié)核感染時(shí)間較長(zhǎng)的患者。術(shù)后1周ESR及Cobb角兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為脊柱內(nèi)固定技術(shù)的成熟及支架材料的穩(wěn)固性較好，在不同手術(shù)方式后均能保持較好的脊柱穩(wěn)定性[11]。研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，徹底清除結(jié)核病灶、進(jìn)行穩(wěn)定的脊柱矯正和利用自體骨植骨融合內(nèi)固定，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究比較了兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年ASIA分級(jí)聯(lián)合入路組大多為D級(jí)和E級(jí)，明顯優(yōu)于后路組。我們認(rèn)為，前后聯(lián)合入路手術(shù)在椎管減壓方式、術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)重建方面更有利于脊柱神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后兩組結(jié)核控制均良好，無內(nèi)固定松動(dòng)、移位發(fā)生；末次隨訪時(shí)，兩組植骨均融合，考慮為當(dāng)下手術(shù)操作較以往更為精細(xì)，器械科技水平含量高，減小了不同手術(shù)入路對(duì)患者損傷的差異。

綜上所述，與后路手術(shù)比較，前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，但患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)更佳。

表2 兩組手術(shù)前后ESR、Cobb角比較