尹連榮，康婷婷，張月強，高雅晴，亢澤峰，曹丹鳳，李華

高度近視（high myopia，HM）是常見致盲性眼病之一，近年來發(fā)病率不斷升高且呈現(xiàn)低齡化趨勢，預計2050 年全球HM 將達到9.38 億，10.1%的HM 會出現(xiàn)失明或視力受損[1]，40%的HM 經過12.70 年可進展為致盲性病變[2]。HM 黃斑病變是其致盲的主要原因，有效的阻止或減緩黃斑病變是降低HM 致盲率的關鍵問題。長眼軸導致的視網(wǎng)膜脈絡膜缺血是HM 眼底病變的始動因素[3]，故改善脈絡膜及視網(wǎng)膜血液循環(huán)可緩解病變的發(fā)生發(fā)展。HM 患者多以氣虛、陽虛為主，兼有血瘀，臨床應用益精通絡方治療取得較好療效[4]。本研究擬通過分析益精通絡方對氣虛血瘀型HM 患者的臨床療效，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年9 月—2020 年8 月中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院屈光手術科診斷為HM 的患者65例（114 只眼），證屬氣虛血瘀證，隨機分為治療組32例（56 只眼）和對照組33例（58 只眼）。其中，治療組男14例（22 只眼），女18例（34 只眼），平均年齡（31.31±13.05）歲。對照組男17例（30 只眼），女16例（28 只眼），平均年齡（30.25±12.13）歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經過醫(yī)院倫理委員會評審通過，已獲得患者知情同意。倫理審核號：YKEC-KT-2018-006。

1.2 診斷標準

HM：睫狀肌麻痹后驗光，等效球鏡度數(shù)（spherical equivalent，SE）≤-6.00 D[5]。

氣虛血瘀證：雙眼視物模糊，眼珠脹痛；面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言。舌淡暗或有紫斑，苔薄白，脈沉澀[6]。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準；（2）無研究用藥過敏史；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）患有HM 黃斑劈裂、黃斑裂孔、黃斑出血及其他眼底病變者；（2）患有非HM 導致的視力下降的眼科疾病（弱視、眼底病變等）者；（3）伴有心肝腎功能不全者；（4）正在參加其他藥物臨床實驗的患者或合并使用同類中藥和其他治療者。

1.5 治療方法

對照組：予足矯配鏡治療。由同一位驗光師使用綜合驗光儀（日本尼德克公司，型號：AOS-1500）對患者進行主覺驗光，紅綠平衡清晰度相同，經過雙眼平衡，試鏡后記錄BCVA 的全矯度數(shù)，給予配鏡，并要求每日戴鏡時間≥8 h。

治療組：在對照組的基礎上聯(lián)合益精通絡方口服。方含黃芪30 g、當歸10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、赤芍10 g、紅花6 g、川芎6 g。每日1 劑，每日2 次，每次150 mL，早晚溫服。中藥由中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院中藥房提供，煎藥室統(tǒng)一煎煮。

2組均觀察3 個月。

1.6 觀察指標及檢查方法

1.6.1 屈光指標（1）SE：驗光時記錄球鏡度數(shù)和柱鏡度數(shù)，根據(jù)公式SE=球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)[7]計算出具體值。（2）視力：采用綜合驗光儀（日本尼德克公司，型號：AOS-1500）獲得紅綠平衡下的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），經Log-MAR 轉換后進行統(tǒng)計分析。（3）眼軸：采用眼科光學生物測量儀（德國蔡司公司，型號：IOL Master 700）測量患者眼軸長度（axial length，AL）。

1.6.2 黃斑區(qū)血流和厚度指標 由同一技師使用光學相干斷層掃描血管成像儀（optical coherence tomography angiography，OCTA）（美國Optovue 公司，型號：RTVue-XR）檢查患者的黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度（superficial vessel density，SVD）、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（macular retinal thickness，MRT）和黃斑中心凹下脈絡膜厚度（sub-foveal choroidal thickness，SFCT）。（1）SVD 及MRT：選擇HD Angio Retina 模式對以黃斑中心凹為中心3.00×3.00 mm 區(qū)域的視網(wǎng)膜進行掃描，包括黃斑區(qū)整體（whole，WHO）、上半?yún)^(qū)（superior，SUP）、下半?yún)^(qū)（inferior，INF）、黃斑中心凹（fovea，F(xiàn)OV），旁中心凹（parafoveal，PAR），系統(tǒng)自動生成黃斑區(qū)血流和結構圖，記錄SVD 及MRT 數(shù)據(jù)。（2）SFCT：選擇增強深層成像（enhanced depth imaging，EDI）程序，應用B-scan 增強單線對黃斑中心小凹進行水平掃描，掃描長度12 mm，深度3 mm，分辨率3 μm，SFCT 測量值為中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離，記錄SFCT 數(shù)據(jù)。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參照鄧鐵濤主編《中醫(yī)證候規(guī)范》[6]及《中藥新藥臨床指導原則》[8]制定中醫(yī)證候量化表。根據(jù)癥狀的嚴重程度分為無、輕、中、重4 個等級，分別計為0～3 分。分別于治療前和治療后測定以上指標。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（）表示，組內比較應用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 屈光指標

SE：與治療前比較，治療組和對照組均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

BCVA：與治療前比較，治療組和對照組均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

AL：與治療前比較，治療組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.147，P=0.034），對照組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組比較，治療組較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.200，P=0.030）（表1）。

表1 2組治療前后屈光指標比較（）

表1 2組治療前后屈光指標比較（）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；SE 等效球鏡度數(shù)；BCVA 最佳矯正視力；AL 眼軸長度

2.2 2組黃斑區(qū)血流及厚度指標比較

SVD：與治療前比較，治療組WHO、SUP、INF 及PAR 均增加，差異均有統(tǒng)計學意義（tWHO=3.205，P=0.002；tSUP=2.615，P=0.010；tINF=2.496，P=0.014；tPAR=3.071，P=0.003）；FOV 無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。對照組黃斑區(qū)各區(qū)域均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組WHO、SUP、INF 及PAR 比較，治療組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（tWHO=2.936，P=0.004；tSUP=3.358，P=0.001；tINF=3.388，P=0.001；tPAR=3.080，P=0.003），治療后2組FOV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 2組治療前后黃斑區(qū)SVD 比較（，%）

表2 2組治療前后黃斑區(qū)SVD 比較（，%）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；SVD 淺層視網(wǎng)膜血流密度；WHO 整體；SUP 上半?yún)^(qū)；INF 下半?yún)^(qū)；FOV 中心凹；PAR 旁中心凹

MRT：與治療前比較，治療組WHO、SUP、INF 及PAR 均增厚，差異均有統(tǒng)計學意義（tWHO=2.994，P=0.003；tSUP=2.262，P=0.026；tINF=2.832，P=0.005；tPAR=2.777，P=0.006），F(xiàn)OV 區(qū)域無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組黃斑區(qū)各區(qū)域均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組WHO、SUP、INF 及PAR 比較，治療組均厚于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（tWHO=2.707，P=0.008；tSUP=2.522，P=0.013；tINF=3.044，P=0.003；tPAR=2.796，P=0.006），治療后2組FOV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2組治療前后MRT 比較（，μm）

表3 2組治療前后MRT 比較（，μm）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；MRT 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；WHO 整體；SUP 上半?yún)^(qū)；INF 下半?yún)^(qū)；FOV 中心凹；PAR旁中心凹

SFCT：與治療前比較，治療組增厚，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.265，P=0.025），對照組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組比較，治療組厚于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.264，P=0.025）（表4）。

表4 2組治療前后SFCT 比較（，μm）

表4 2組治療前后SFCT 比較（，μm）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；SFCT 脈絡膜厚度

2.3 2組中醫(yī)證候積分比較

與治療前比較，治療組評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.344，P=0.021），對照組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.814，P=0.006）（表5）。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

3 討論

近視是全球重大公共衛(wèi)生問題，目前近視總人數(shù)已達26.20 億。我國近視發(fā)病率位居世界第一，且呈現(xiàn)低齡、高發(fā)、進展快的趨勢，隨著近視發(fā)病率的增高，HM 發(fā)病率也在不斷提高。我國青少年HM 患病率高達6.69%～38.40%[9]。HM 是高致盲性眼病[10]，為我國僅次于白內障的第2 位致盲性眼病[11]，威脅著人類的視覺健康和生活質量。

HM 致盲的主要原因是黃斑區(qū)退行性病變，退行性病變是逐漸發(fā)生不斷進展的，盡管目前尚無有效逆轉手段，但如果未發(fā)生前或發(fā)生早期給予干預即“未病先治，既病防變”，則可延緩病變的質變過程。黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細血管叢主要供應視網(wǎng)膜神經纖維層、神經節(jié)細胞層及內核層的營養(yǎng)，是維持HM 眼正常視功能的關鍵，淺層視網(wǎng)膜毛細血管叢分布于內界膜下3 μm 到內叢狀層下15 μm 范圍[12]。以往研究[13]發(fā)現(xiàn)，近視人群黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層和深層血流密度隨近視屈光度數(shù)增加而降低。HM 眼脈絡膜毛細血管層變薄與近視及其并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[14]。MRT 也隨著近視屈光度增加而降低，推測與視網(wǎng)膜血流密度減低造成視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良，長眼軸拉伸網(wǎng)膜變薄，及視網(wǎng)膜發(fā)生進行性萎縮有關[15]。長眼軸所導致的視網(wǎng)膜脈絡膜缺血是其病變的始動因素[3]。以往研究[16]顯示，應用補虛化瘀法治療HM 患者，治療后患者的視野平均缺損及中醫(yī)證候積分均較用藥前降低。應用益氣養(yǎng)血法治療HM，治療后患者睫狀后短動脈血流速度加快，視覺光敏度提高，裸眼視力提高[17]。應用養(yǎng)血補腎方治療HM，治療后患者視網(wǎng)膜中央動脈血流較治療前增加，中醫(yī)證候積分下降[18]。未見應用中藥改善HM 患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流及脈絡膜厚度的研究。

《審視瑤函》[19]中近視的成因或為先天稟賦不足或為長期過用目力，久視耗血傷精致氣血不足、精血虧虛。HM 病機多以虛為主，主要為陽虛、氣虛，HM 患者血瘀質構成比高于輕中度近視者[20]。辨證以氣虛血瘀為主要病機，兼有肝腎精血虧損，該辨證與西醫(yī)的缺血理論十分契合。臨床中團隊在經典補氣活血通絡古方——補陽還五湯基礎上進行加減，形成了益精通絡方。方中重用黃芪，補益元氣，意在氣旺血行，瘀去絡通為君藥；當歸補血活血，菟絲子與枸杞子補益肝腎、益精明目，共為臣藥；紅花、赤芍助當歸活血化瘀，為佐藥；川芎兼引諸藥上行于頭目為使藥。方中重用補氣藥，與活血補腎藥相伍，使氣旺血行以治本，瘀去絡通、益精明目以治標。既往臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，該方可明顯改善眼壓控制的氣虛血瘀型青光眼患者視功能，提高其生活質量。

本研究證實，益精通絡方治療后HM 患者中醫(yī)證候積分較治療前及對照組均低，差異均有統(tǒng)計學意義，說明益精通絡方可有效改善HM 患者氣虛血瘀癥狀。治療后，HM 患者WHO、SUP、INF、PAR 區(qū)域SVD 及MRT 明顯增加且高于對照組，說明益精通絡方可顯著改善HM 患者視網(wǎng)膜淺層血流，且通過增加視網(wǎng)膜血流，改善視網(wǎng)膜厚度。治療前后HM患者FOV 區(qū)域SVD 與MRT 無變化，考慮與FOV區(qū)域內缺少視網(wǎng)膜血管分布相關。治療后HM 患者黃斑中心凹下SFCT 增加且大于對照組治療后，由于脈絡膜厚度的變化主要與脈絡膜血流改變相關，當血流減少時脈絡膜變薄，血流增加時脈絡膜變厚。因此該研究結果說明，益精通絡方可增加HM 脈絡膜血流，進而改善SFCT。治療后HM 患者AL 變短且短于對照組，說明益精通絡方可抑制AL 增長，其能縮短AL 考慮與其增加視網(wǎng)膜脈絡膜厚度及改善視網(wǎng)膜脈絡膜血流相關。

目前未見中藥影響HM 黃斑區(qū)SVD 及MRT、SFCT 的臨床研究。本研究結果不僅證實益精通絡方能有效改善氣虛血瘀型HM 患者中醫(yī)癥狀、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流，增加視網(wǎng)膜脈絡膜厚度，抑制AL 增長，而且為中醫(yī)藥辨證論治HM 視網(wǎng)膜退行性病變提供理論依據(jù)，為下一步的隨機對照雙盲的臨床研究提供了方向。