文杭，宋正宇，劉江，項敏泓

結(jié)膜松弛癥(conjunctivochalasis，CCh)是臨床較為常見的老年性眼表疾病，臨床上可引起眼部刺激癥狀等不適，影響視覺質(zhì)量，其患病率因人群老齡化而不斷上升[1-3]。目前認為CCh 的發(fā)生可能與結(jié)膜老化、淚膜不穩(wěn)定、機械摩擦、眼表炎癥及淚液清除延遲等相關(guān)[4-6]，然而目前的研究尚不能完全揭示其發(fā)病機制。當前對于嚴重的CCh 施以手術(shù)切除松弛結(jié)膜，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且無法針對病因改善眼表環(huán)境，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，且目前手術(shù)方式尚未形成統(tǒng)一認知，手術(shù)有致眼球轉(zhuǎn)動障礙及致盲風險，因此臨床上迫切需要更為安全有效的治療方式。

中醫(yī)學在治療該病獨具一定優(yōu)勢，課題組通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜松弛癥在中醫(yī)領(lǐng)域方面的研究較少，既往研究[7-8]認為，CCh 中醫(yī)證型以肝腎陰虛為多見，但缺乏大量臨床流行病學證據(jù)。因此，基于流行病學調(diào)查，對結(jié)膜松弛癥的中醫(yī)證候、證型進行系統(tǒng)的研究顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019 年2 月—2020 年1 月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院眼科門診及病房的CCh 患者進行橫斷面研究。符合納入標準共250 人（250 只眼），以右眼為研究對象。其中男性94例（94 只眼），女性156例（156 只眼）。年齡在60～94 歲，平均年齡（71.69±7.83）歲。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院倫理委員會的審查（批件號：PTEC-A-2019-18（S）-1）。

1.2 診斷標準

CCh 診斷標準[9-10]：（1）眼部出現(xiàn)異物感、干澀以及流淚等不適癥狀；（2）裂隙燈下發(fā)現(xiàn)有松弛球結(jié)膜在眼球及下瞼緣之間堆積；（3）淚河殘缺、淚膜不穩(wěn)定、淚液清除延緩等淚液動力學異常。以上3 點全部符合即可診斷。

中醫(yī)證型：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)眼科學》的白澀癥章節(jié)及現(xiàn)有文獻[11-16]。（1）肝腎陰虛證：眼干澀，畏光，雙目頻眨，久視后諸癥加重，夜寐多夢，腰膝酸軟，頭暈，耳鳴，潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅，苔薄，脈細；（2）肺陰不足證：眼干澀，眼癢，白睛泛紅，久視疲勞，咽干鼻燥，干咳無痰或少痰，五心煩熱，大便干燥，顴紅，舌紅，苔少，脈細數(shù)；（3）氣陰兩虛證：眼干澀，眼癢，異物感，久視疲勞，白睛泛紅，口干少津，神疲乏力，自汗，盜汗，舌淡紅，苔薄，脈細或沉細；（4）脾虛氣弱證：眼干澀，異物感，流淚，神疲乏力，氣短懶言，面色欠華，口淡食少，便溏不爽，舌淡，邊有齒痕，脈細無力；（5）陰虛濕熱證：干澀，疼痛，久視疲勞，視物模糊，頭身困重，口渴少飲，溲赤而短，便溏不爽，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）符合CCh 西醫(yī)診斷標準；（2）年齡60 歲及以上，性別不限；（3）淚腺及淚點正常，無淚點狹小、閉塞或缺如，沖洗淚道通暢，無引起鼻淚管阻塞的鼻腔病變或異常者，瞼緣無內(nèi)外翻及倒睫；（4）無影響淚液學異常的其他眼病及全身性疾病，3 個月內(nèi)未應(yīng)用影響淚液分泌的藥物；（5）自愿受試，簽署知情同意書。

排除標準：（1）過敏體質(zhì)者；（2）有心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；（3）長期服用精神類藥物及精神異常者；（4）其他影響四診信息采集及對自身癥狀不能準確描述者。

1.4 收集方法

利用流行病學調(diào)查表收集CCh 患者一般情況，視頻終端（video display terminnal，VDT）使用時間、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）、空調(diào)使用時間、睡眠情況及全身合并高血壓病、糖尿病、冠心病情況。利用CCh 中醫(yī)證候調(diào)查表采集四診信息后，由兩名中醫(yī)專家現(xiàn)場進行中醫(yī)證型判定

1.5 觀察指標

（1）四診信息：包括精神、面色、咳痰喘、寒熱、汗出、頭面癥狀、目癥、胸腰腹癥狀、口味、渴飲癥狀、睡眠、大小便、舌象、脈象等方面；（2）CCh 臨床分級：所有患者由同一眼科專科主治醫(yī)師利用YZ-5CS2 裂隙燈顯微鏡檢查，包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、松弛結(jié)膜部位等并記錄CCh 診斷分級；（3）危險因素及合并疾?。篤DT 使用時間、BMI、空調(diào)使用時間、睡眠情況及全身合并高血壓病、糖尿病、冠心病情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正太分布的數(shù)據(jù)采用均值±標準差（）表示，采用方差齊性檢驗及SNK 多重方差比較；若不符合方差齊，采用Kruskal-Wallis H 檢驗及Mann-whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用多個率卡方檢驗及分割卡方比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀頻率

根據(jù)四診臨床信息采集表，其中10 種癥狀出現(xiàn)高頻率為：腰膝酸軟156例（62.40%）、耳鳴149例（59.60%）、失眠多夢138例（55.20%）、神疲乏力101例（40.40%）、自汗94例（37.60%）、口淡食少68例（27.20%）、口干少津57例（22.80%）、便干55例（22.00%）、盜汗49例（19.60%）、口渴少飲43例（17.20%）。性別、癥狀分布，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 排名前10 位CCh 中醫(yī)證候分布（n=250）

2.2 舌脈分布

舌象排名前5 的依次為：紅舌124例（49.60%）、淡紅舌116例（46.40%）、裂紋舌98例（39.20%）、瘦薄舌87例（33.60%）、齒痕舌80例（32.00%）。

脈象排名前5 位的依次為：脈細158例（63.20%）、脈弱136例（54.40%）、細數(shù)129例（51.60%）、脈沉細89例（35.60%）、脈濡76例（30.40%）。

2.3 中醫(yī)證型分布

中醫(yī)證型分布依次為：肝腎陰虛證144例（57.60%）、脾虛氣弱證46例（18.60%）、氣陰兩虛證35例（14.00%）、陰虛濕熱證14例（5.60%）、肺陰不足證11例（4.40%）（圖1）。

圖1 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型分布狀況

2.4 中醫(yī)證型與危險因素之間的關(guān)系

BMI（1）肝腎陰虛證：其中正常70例（48.61%），異常74例（51.39%）。（2）脾虛氣弱證：正常16例（34.78%），異常30例（65.22%）。（3）肺陰不足證：正常5例（45.45%），異常6例（54.55%）。（4）氣陰兩虛證：正常18例（51.43%），異常17例（48.57%）。（5）陰虛濕熱證：正常3例（21.43%），異常11例（78.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與BMI 異常的構(gòu)成比進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.428，P=0.169）（表2）。

VDT（1）肝腎陰虛證：≥4 h 有74例（51.39%），＜4 h 有70例（48.61%）。（2）脾虛氣弱證：≥4 h 有29例（63.04%），＜4 h 的17例（36.96%）。（3）肺陰不足證：≥4 h 有6例（54.55%），＜4 h 有5例（45.45%）。（4）氣陰兩虛證：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）陰虛濕熱證：≥4 h 有10例（71.43%），＜4 h 有4例（28.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與VDT使用時間≥4 h 的構(gòu)成比進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.028，P=0.468）（表3）。

使用空調(diào)時間（1）肝腎陰虛證：≥4 h 有68例（47.22%），＜4 h 有76例（52.78%）。（2）脾虛氣弱證：≥4 h 有32例（69.57%），＜4 h 有14例（30.43%）。（3）肺陰不足證：≥4 h 有4例（36.36%），＜4 h 有7例（63.64%）。（4）氣陰兩虛證：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）陰虛濕熱證：≥4 h 有3例（21.43%），＜4 h 有11例（78.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與使用空調(diào)時間≥4 h 構(gòu)成比進行分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.891，P=0.012）（表3）。

睡眠情況（1）肝腎陰虛證：失眠有88例（61.11%），無失眠有56例（38.89%）。（2）脾虛氣弱證：失眠的有21例（45.65%），無失眠的有25例（54.35%）。（3）肺陰不足證有失眠的有5例（45.45%），無失眠的有6例（54.54%）。（4）氣陰兩虛證有失眠的有20例（57.14%），無失眠的有15例（42.86%）。（5）陰虛濕熱證有失眠的4例（28.57%），無失眠的10例（71.43%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與失眠構(gòu)成比進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.220，P=0.084）（表2）。

表2 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型與危險因素的關(guān)系（例）

2.5 中醫(yī)證型與合并癥的關(guān)系

高血壓?。?）肝腎陰虛證：79例（54.86%）合并，65例（45.14%）無。（2）脾虛氣弱證：18例（39.13%）合并，28例（60.87%）無。（3）肺陰不足證：4例（36.36%）合并，7例（63.64%）無。（4）氣陰兩虛證：20例（57.14%）合并，15例（42.86%）無。（5）陰虛濕熱證：7例（50.00%）合并，7例（50.00%）無。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與高血壓病構(gòu)成比進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.926，P=0.295）（表4）。

糖尿?。?）肝腎陰虛證：46例（31.94%）合并，98例（68.06%）無。（2）脾虛氣弱證：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）無。（3）肺陰不足證：4例（36.36%）合并，7例（63.63%）無。（4）氣陰兩虛證：23例（65.71%）合并，12例（34.29%）無。（5）陰虛濕熱證：5例（35.71%）合并，9例（64.29%）無。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與糖尿病構(gòu)成比進行分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.427，P=0.002）（表4）。

冠心?。?）肝腎陰虛證：45例（31.25%）合并，99例（68.75%）無。（2）脾虛氣弱證：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）無。（3）肺陰不足證：5例（45.45%）合并，6例（54.55%）無。（4）氣陰兩虛證：14例（40.00%）合并，21例（60.00%）無。（5）陰虛濕熱證：3例（21.43%）合并，11例（78.57%）無。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與冠心病構(gòu)成比進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.065，P=0.397）（表3）。

表3 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型與危險因素的關(guān)系（例）

3 討論

中醫(yī)學中并未對CCh 進行明確描述，現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)其臨床特征將其歸為“白澀癥”“干澀昏花”的范疇[17]，因此CCh 中醫(yī)方面的研究亟待完善。中醫(yī)證候是解釋疾病發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)鍵，是中醫(yī)診斷的核心。對CCh 進行辨證分型不僅有助于深入認識疾病本質(zhì)，更利于發(fā)揮中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢。

通過對CCh 的中醫(yī)證候特點的觀察發(fā)現(xiàn)，CCh患者以腰膝酸軟、耳鳴、失眠多夢較為常見。中醫(yī)學認為，隨著年齡增長，肝腎逐漸虧虛，腎主骨而生髓，腎精不足骨髓失養(yǎng)，故而腰膝酸軟，腦為髓海，髓海不充，腦竅失養(yǎng)，故而耳鳴重聲。肝藏血，血舍魂，且肝腎同源，心火與腎水失于交濟，心神不定則失眠。舌象排名前五的依次為紅舌、淡紅舌、裂紋舌、瘦薄舌、齒痕舌，脈象中前5 位分別為細、弱、細數(shù)、沉細、濡，舌脈的表象多為陰虛的表現(xiàn)。既往的研究[7]發(fā)現(xiàn)，杞精明目湯對于CCh 有較好的臨床治療效果，杞精明目湯中含有枸杞、黃精等滋陰之品，可滋補肝腎之陰，提示滋陰在CCh 的治療中發(fā)揮重要作用。

CCh 中醫(yī)證型分布研究證實肝腎陰虛證是最常見的證型，其次為脾虛氣弱型、氣陰兩虛型，而陰虛濕熱及肺陰不足型所占比例較少。這說明CCh 雖為眼科疾病，但與全身臟腑功能及氣血津液運行相關(guān)，隨著年齡增長，肝腎漸虧，脾氣虧虛，氣血生化不足而致陰津虧虛。現(xiàn)代醫(yī)學也逐漸證實CCh 的發(fā)病與衰老相關(guān)[18]，CCh 中醫(yī)病機與其有相通之處，但具體有待進一步研究證實。因此明辨中醫(yī)證型分布，可從中醫(yī)角度更好地揭示CCh 的病機，進而指導(dǎo)其綜合治療，如杞精明目湯對于肝腎陰虛型CCh 有明確的臨床療效[8]，那么對于脾虛氣弱及氣陰兩虛等證型可分別增加健脾益氣及養(yǎng)陰益氣等藥物的比重。

本研究發(fā)現(xiàn)空調(diào)使用時長影響中醫(yī)證型分布。眾所周知，空調(diào)使用可加快淚液蒸發(fā)，是干眼發(fā)生的危險因素之一，CCh 是淚液動力異常型干眼，屬干眼中的一種特殊類型，空調(diào)使用及不流通的環(huán)境可能加劇了淚液動力異常，導(dǎo)致CCh 進展。《諸病源侯論》[19]曰：“夫五臟六腑、皆有津液、通于目者為淚”“其液竭者則目澀” 都旨在說明陰津虧虛對于CCh發(fā)生具有重要意義，因此我們推測空調(diào)的使用可能使CCh 向陰虛方向發(fā)展，但具體仍有待進一步證實。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型CCh 患者失眠的比例高達61.11%，睡眠與結(jié)膜松弛證中醫(yī)證型的關(guān)系仍需后續(xù)擴大樣本量進一步證實。此外，本項研究的樣本來源相對局限，尚不能完全排除其它危險因素對CCh 中醫(yī)證型的影響。

分析發(fā)現(xiàn)CCh 中醫(yī)證型與糖尿病相關(guān)（χ2=17.427，P=0.002），與高血壓病、冠心病無關(guān)（P＞0.05），其中氣陰兩虛型CCh 患者患有糖尿病的比例最大。中醫(yī)認為糖尿病的發(fā)生機制多為“陰虛、燥熱”，這與CCh的發(fā)生有共同之處。也說明CCh 雖為眼部疾病，但與全身疾病相關(guān)，尤其是糖尿病的有效治療對于CCh 有輔助作用。

綜上，CCh 中醫(yī)證型以肝腎陰虛為多見，其次為脾虛氣弱，氣陰兩虛。完善CCh 的中醫(yī)辨證分型，利于中醫(yī)精準施治。規(guī)避危險因素，兼顧全身疾病，尤其是糖尿病的治療，利于CCh 的綜合防治。