周鈺偉， 黃子賢， 黃志權(quán)

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120）

吞咽是指食團(tuán)通過(guò)口腔、咽和食管進(jìn)入胃的過(guò)程，是一種復(fù)雜的反射運(yùn)動(dòng)。其過(guò)程一般分為3個(gè)階段。①口腔階段：食團(tuán)因頰肌和舌的作用移到舌背部分，然后舌尖上提接觸硬腭，下頜舌骨肌收縮使食團(tuán)被推到軟腭后部至咽部；②咽部階段：食團(tuán)進(jìn)入咽部的過(guò)程中刺激軟腭，引起一系列肌肉反射，使軟腭上升，咽后壁前突，喉頭升高緊貼會(huì)厭，呼吸暫停，封閉了鼻咽通路及咽氣管通路，此時(shí)食管上口張開(kāi)，食團(tuán)從咽部被擠入食管；③食管階段：食管肌肉規(guī)律地收縮蠕動(dòng)，將食團(tuán)從食管通過(guò)賁門推入胃中[1]。在吞咽過(guò)程中，相關(guān)的器官、肌肉和神經(jīng)發(fā)生損傷，都可能導(dǎo)致吞咽困難。口腔癌是世界第九大惡性腫瘤，其發(fā)病部位與吞咽功能密切相關(guān)。目前，口腔癌的臨床治療是以手術(shù)為主，輔以放療和化療的綜合序列治療[2]。術(shù)中切除舌體等組織容易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難，會(huì)限制患者水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而影響患者的康復(fù)；如果吞咽困難處理不當(dāng)，還可能引起誤吸等并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，針對(duì)吞咽困難的研究是口腔癌的重要課題之一，準(zhǔn)確地診斷與評(píng)估對(duì)治療吞咽困難有著重要的意義。本文對(duì)口腔癌手術(shù)致吞咽困難的相關(guān)因素，吞咽困難的評(píng)估，以及術(shù)后相關(guān)護(hù)理與治療進(jìn)行總結(jié)與介紹。

1 吞咽困難的相關(guān)因素

口腔癌易發(fā)生于牙齦、舌、頰和口咽等部位，是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，有著進(jìn)展迅速、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的特點(diǎn)。因此，手術(shù)中需要行擴(kuò)大切除。其中，舌、口底癌患者術(shù)后常易并發(fā)吞咽困難[3]。熟悉導(dǎo)致吞咽困難的相關(guān)因素，能夠?yàn)樵\療提供很好的幫助。影響口腔癌術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的因素有很多，包括術(shù)中切除部位和范圍，重建方法，以及是否進(jìn)行放療或化療等[4]。

1.1 組織結(jié)構(gòu)的缺損

口腔癌術(shù)后是否會(huì)發(fā)生吞咽困難與術(shù)中切除部位有著密切的聯(lián)系?？谇恢械纳囿w、口咽、上腭及各種肌肉都在吞咽過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，術(shù)中切除這些結(jié)構(gòu)都有可能引起吞咽困難。

在吞咽過(guò)程的第1個(gè)階段，舌通過(guò)舌內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)，充分?jǐn)嚢柩心ナ硤F(tuán)，可防止食團(tuán)過(guò)早流入咽部，引起嗆咳等不良反應(yīng)[5]。術(shù)中舌體、舌根的切除范圍對(duì)術(shù)后患者的吞咽功能有很大影響，切除范圍越大，對(duì)術(shù)后吞咽功能的影響也越大。Halczy-Kowalik等[6]對(duì)95例舌體全切除或部分切除患者的會(huì)厭功能進(jìn)行吞咽造影檢查，發(fā)現(xiàn)舌體活動(dòng)受限或體積減小會(huì)導(dǎo)致舌咽閉合受損和氣道閉合不足，術(shù)后早期誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高。術(shù)中舌體的切除部位也與術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難有著重要聯(lián)系。Schache等[7]提出了“口腔亞位”的概念，將口腔缺損分為側(cè)、中、前和口咽4個(gè)亞位，并得出舌體中心發(fā)生的缺損會(huì)更大程度地影響吞咽功能。

頭頸部腫瘤侵犯下頜骨時(shí)，需要對(duì)下頜骨進(jìn)行切除，也會(huì)對(duì)患者口腔吞咽功能及面部的美觀產(chǎn)生影響。有相關(guān)研究對(duì)比了下頜骨重建患者和未進(jìn)行下頜骨重建患者的吞咽功能情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中重建下頜骨的患者有較好的吞咽功能[8]。

此外，腭部位于口腔與鼻腔、咽部的交界處，外科手術(shù)切除涉及上腭或上頜竇的腫瘤時(shí)，通常會(huì)造成大的口鼻、口咽缺損，并損傷軟腭，從而影響吞咽功能[9]?？谇话┦中g(shù)中切除或損傷會(huì)厭，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后氣道閉合不全、喉部抬高不充分或推進(jìn)力弱，這些也會(huì)引起吞咽困難。一項(xiàng)部分喉切除術(shù)的研究[10]顯示，相比無(wú)會(huì)厭損傷者，會(huì)厭損傷的患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)吞咽康復(fù)。

1.2 口腔癌術(shù)區(qū)缺損的修復(fù)方式

口腔癌術(shù)中缺損的常見(jiàn)修復(fù)方式為原位縫合、帶蒂肌皮瓣修復(fù)及游離皮瓣修復(fù)[11]。其中，原位縫合適用于半舌切除但保留舌根的患者，利用唇頰部皮瓣行傷口縫合，術(shù)后吞咽功能較好。微血管吻合的游離皮瓣可隨周圍正常組織一起運(yùn)動(dòng)，且恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，其活動(dòng)度越明顯，不具有胸大肌皮瓣等帶蒂皮瓣活動(dòng)性差的缺點(diǎn)。93例口腔、口咽癌大面積切除術(shù)后患者的相關(guān)研究顯示，游離皮瓣組術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于帶蒂肌皮瓣組[12]。上腭切除可導(dǎo)致口腔和鼻腔相通，其缺損會(huì)導(dǎo)致吞咽困難，術(shù)中應(yīng)通過(guò)游離皮瓣或鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移的方式來(lái)封閉。在一項(xiàng)上頜骨切除術(shù)并同期行游離皮瓣修復(fù)重建的回顧性研究中，大部分患者恢復(fù)了正常飲食，其余的患者也能夠進(jìn)軟食[13]。此外，若術(shù)中需要切除部分下頜骨，應(yīng)對(duì)其缺損進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。一項(xiàng)關(guān)于下頜骨缺損行游離腓骨重建的研究，比較了術(shù)前、放療前和放療后患者的吞咽情況，發(fā)現(xiàn)游離腓骨移植是重建下頜骨缺損較好的選擇[14]。

因此，為減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，術(shù)中要根據(jù)原發(fā)灶切除后缺損部位的范圍、位置等情況來(lái)選擇最佳修復(fù)方式。

1.3 放療

放療過(guò)程中，射線可能造成一側(cè)或雙側(cè)第9～12對(duì)顱神經(jīng)的輻射損傷，從而導(dǎo)致舌活動(dòng)紊亂、咽部感覺(jué)下降甚至消失，影響吞咽功能[15]。同時(shí)，放療也會(huì)不同程度地破壞唾液腺，減少唾液分泌，從而影響患者的吞咽能力。特別是高劑量射線的放療，會(huì)導(dǎo)致組織纖維化、口腔分泌物減少和組織局部腫脹，引起吞咽困難，并延長(zhǎng)吞咽時(shí)間[16]。Turcotte等[17]對(duì)40例頭頸癌術(shù)后接受放療（70 Gy，7周）的患者進(jìn)行吞咽造影檢查，通過(guò)咽后壁（posterior pharyngeal wall，PPW）厚度量化放療前后咽部的水腫程度，結(jié)果顯示，放療后，患者PPW厚度明顯增大，吞咽功能也發(fā)生了顯著惡化。

1.4 其他因素

除了口腔組織結(jié)構(gòu)缺損范圍、重建方法和放化療，影響患者術(shù)后吞咽功能的因素還有年齡、TNM分期、臨床分期等[18]。老年患者由于舌肌塌陷、提舌時(shí)間短、舌與腭連接不良導(dǎo)致軟腭難以閉合等原因，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的可能性顯著提高。TNM分期和臨床分期越差，腫瘤的切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及術(shù)后需要放化療的可能性就越大，患者術(shù)后也就更容易出現(xiàn)吞咽困難。此外，術(shù)后患者攝食的食物質(zhì)地和液體的黏稠度也會(huì)對(duì)吞咽功能有所影響，稀薄的食物容易使患者發(fā)生誤吸，而黏稠的食物不易吞咽，且可能引起吞咽殘留。未按?？漆t(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行飲食也會(huì)增加吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2 吞咽困難的評(píng)估方法

對(duì)口腔癌術(shù)后發(fā)生吞咽困難的患者制訂出準(zhǔn)確的治療方案，不僅需要了解口腔癌手術(shù)致吞咽困難的相關(guān)因素，還要掌握吞咽困難程度的評(píng)估方法。目前，患者吞咽功能的檢查方式大致分為3種：吞咽水或流質(zhì)食物測(cè)量、患者自評(píng)、醫(yī)生使用專業(yè)器械評(píng)估[20]。以下是臨床上常用的對(duì)吞咽困難評(píng)估方法的總結(jié)。

2.1 洼田飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)，此方法分級(jí)明確，操作簡(jiǎn)單，利于篩選有治療適應(yīng)證的患者[21]。具體操作步驟：患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況并進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2級(jí)（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：分 2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。洼田飲水試驗(yàn)在臨床上應(yīng)用廣泛，但是由于此方法主要依靠醫(yī)生的主觀感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，與臨床影像檢查結(jié)果有許多不同之處，可能會(huì)導(dǎo)致誤診，需要結(jié)合其他方法一起評(píng)估。Smith等[22]提出了將飲水試驗(yàn)與脈沖血氧定量相結(jié)合的床邊評(píng)估方法，其準(zhǔn)確度高達(dá)95%。

2.2 安德森吞咽困難問(wèn)卷評(píng)估法

安德森吞咽困難表 （M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI）是內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和有效性等方面已得到驗(yàn)證的口腔癌患者吞咽功能自評(píng)問(wèn)卷。問(wèn)卷分為4個(gè)領(lǐng)域共20個(gè)問(wèn)題（全局、情緒、身體和功能等），每個(gè)問(wèn)題以1～5的等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)（很不同意、不同意、可有可無(wú)、同意、非常同意）。其中，全局范圍的題目是單個(gè)問(wèn)題，需進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分，以評(píng)估吞咽能力對(duì)生活質(zhì)量的總體影響。其他領(lǐng)域條目分?jǐn)?shù)相加，得分越高，表示生活質(zhì)量也越高[23]。有相關(guān)研究表明，MDADI問(wèn)卷在評(píng)估不同術(shù)后護(hù)理方法 （置入胃管和不置入胃管，使用吸氣器和不使用吸氣器，經(jīng)口飲食和非經(jīng)口飲食）頭頸部癌患者的吞咽功能時(shí)，具有一定優(yōu)勢(shì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。

2.3 鼻咽纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查

鼻咽纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查步驟是先讓受試者坐正，將纖維內(nèi)鏡經(jīng)患者的鼻孔插入至下咽部，然后囑患者依照指令發(fā)音或嘗試吞咽不同質(zhì)地的食物，醫(yī)生從計(jì)算機(jī)屏幕上觀察受試者吞咽前和吞咽后的情況，包括咽期起始延遲、吞咽后食物殘留在會(huì)厭谷和梨狀窩的情況，以及吞咽前后的誤吸情況，來(lái)評(píng)估受試者的吞咽困難程度[25]。此方法具有安全、有效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床中。Florie等[26]對(duì)內(nèi)鏡吞咽功能的準(zhǔn)確性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與調(diào)查，結(jié)果表明，無(wú)論操作試驗(yàn)時(shí)間和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是否具有差異，此方法都具有良好的可信度。除了上述方法以外，臨床上還有標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估、頭頸部癌癥治療功能評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷（FACT-H&N中文版）、鋇劑吞咽測(cè)試評(píng)分（MBSImP）等[27]評(píng)估方法 ，由于觀察的指標(biāo)不同，這些方法都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

3 吞咽困難的術(shù)后護(hù)理與治療

口腔癌術(shù)后的吞咽困難易引起誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，造成患者營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，嚴(yán)重影響預(yù)后效果及術(shù)后生活質(zhì)量。康復(fù)護(hù)理能有效避免許多吞咽困難引起的并發(fā)癥，有助于逐步提高患者的生活質(zhì)量[28]。因此，對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期的護(hù)理與治療非常重要。

3.1 胃管置入法

胃管置入法是臨床上為避免口腔癌術(shù)后患者發(fā)生吞咽困難和誤吸的常用方法?？谇话┗颊咝g(shù)后早期常有吞咽困難，包括吞咽食物和藥物困難的癥狀。插入胃管后，可通過(guò)胃管給患者注入食物、藥物和水，從而避免食物通過(guò)口腔和咽喉，減少吞咽不適及誤吸的發(fā)生率，并且能保證患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)區(qū)的愈合和恢復(fù)[29]。

3.2 吞咽訓(xùn)練

臨床上常見(jiàn)的吞咽訓(xùn)練有2種，包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。前者是指通過(guò)指導(dǎo)患者喝水或進(jìn)食及模擬吞咽運(yùn)動(dòng)來(lái)改善患者術(shù)后的吞咽能力。后者則不進(jìn)行吞咽動(dòng)作，而是通過(guò)指導(dǎo)其他部位的動(dòng)作，包括發(fā)音訓(xùn)練和嘴唇、臉頰、舌部肌肉訓(xùn)練等，從而提高吞咽相關(guān)神經(jīng)和肌肉的控制能力[30]。Martin-Harris等[31]對(duì)30例頭頸癌患者進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在中度至低度安靜呼吸肺容量的呼氣階段進(jìn)行吞咽，并且以短暫的呼氣（呼氣-吞咽-呼氣模式）結(jié)束吞咽。隨訪結(jié)果得出，此項(xiàng)吞咽訓(xùn)練可以有效提高吞咽的安全性和效率。因此，盡早指導(dǎo)口腔癌患者術(shù)后進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，能改善其臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，增加患者對(duì)術(shù)后護(hù)理的滿意度 ,具有十分重要的臨床意義。

3.3 攝食細(xì)節(jié)管理

營(yíng)養(yǎng)支持和干預(yù)是口腔癌治療和術(shù)后恢復(fù)不可缺少的部分?？谇话┗颊咝g(shù)后易發(fā)生吞咽困難，進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。因此，大多數(shù)患者需要進(jìn)行攝食細(xì)節(jié)管理和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。攝食細(xì)節(jié)管理是在評(píng)估患者吞咽功能的基礎(chǔ)上，于進(jìn)食前后觀察患者是否存在嗆咳、誤吸的情況，并有針對(duì)性地對(duì)進(jìn)食的各環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，從糊狀食物到正常食物，由易到難的進(jìn)食順序，幫助患者逐步恢復(fù)吞咽功能[32]。相關(guān)研究對(duì)159例頭頸癌術(shù)后的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，提出個(gè)性化飲食咨詢可以改善患者體質(zhì)量，增加蛋白質(zhì)、熱量的攝入，提高患者的抗癌治療耐受性，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量具有積極作用[33]。

綜上所述，口腔癌的手術(shù)切除部位與范圍、修復(fù)方式及術(shù)后的放化療等因素均有導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)吞咽困難的可能，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與進(jìn)步，口腔癌手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅限于對(duì)腫瘤的切除與治療，患者術(shù)后基礎(chǔ)功能及生活質(zhì)量的恢復(fù)也逐漸成為一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，其中吞咽功能又是術(shù)后基礎(chǔ)功能恢復(fù)的重點(diǎn)。掌握吞咽困難程度的評(píng)估及術(shù)后護(hù)理能為口腔癌患者術(shù)后吞咽困難的恢復(fù)提供幫助。