侯俊勝，陶學(xué)勇，鮑志國(guó)，翟性友

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院1耳鼻咽喉頭頸外科，2影像科，河南 開封 475000 3解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，海南 三亞 572013

鼻腔鼻竇惡性腫瘤是僅次于鼻咽癌和喉癌的頭頸部惡性腫瘤，早期缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，但隨著病情的不斷進(jìn)展，鼻腔內(nèi)開始出現(xiàn)惡臭膿血、逐漸堵塞等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)眼球移位、復(fù)視、視力減退等表現(xiàn)。目前，鼻腔鼻竇惡性腫瘤確診時(shí)，患者多已處于中晚期，單純放化療效果不如手術(shù)治療，手術(shù)治療已成為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的首選治療方案，且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)其手術(shù)治療的關(guān)注度日益提升。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)作為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的常用手術(shù)方案之一，治療效果相對(duì)穩(wěn)定，但多項(xiàng)臨床研究顯示，鼻腔鼻竇腫瘤，尤其是侵及顱底、眶周、眶內(nèi)及血管神經(jīng)的患者，實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除手術(shù)的難度較大，手術(shù)治療效果欠佳。有研究證實(shí)，通過三維重建技術(shù)能在術(shù)前詳細(xì)了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，還可模擬內(nèi)鏡操作，為手術(shù)的順利實(shí)施提供安全保障?；诖?，本研究探討3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2019年6月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為鼻腔鼻竇惡性腫瘤；②術(shù)前影像學(xué)資料完整，根據(jù)腫瘤位置分為Ⅰ型（病變局限于鼻腔內(nèi)且未浸潤(rùn)其他組織）、Ⅱ型（病變已損害鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)）；③符合鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)由同組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施；④均未在外院接受Ⅰ期手術(shù)治療；⑤臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變范圍已侵及皮膚、額竇前壁，且經(jīng)2個(gè)周期的誘導(dǎo)化療后腫瘤仍未消退；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝腎、心肺功能過差，不能耐受手術(shù)；④近期有鼻腔內(nèi)手術(shù)史；⑤合并精神類疾病、造血及凝血系統(tǒng)障礙、內(nèi)分泌功能異常疾?。I上腺占位、甲亢等）等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)將其分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組患者僅給予鼻內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)，觀察組患者在鼻內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)。對(duì)照組中，男22例，女18例；年齡30～70歲，平均（45.32±7.12）歲；分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型12例。觀察組中，男 25例，女 15例；年齡 30～70歲，平均（46.87±7.05）歲；分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型14例。兩組患者性別、年齡和分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者僅實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)，手術(shù)方案：患者均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位手術(shù)，抬頭15°后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒，Ⅰ型患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡觀察后將剝離器由鼻內(nèi)插入，并探觸腫瘤情況，再使用咬切鉗、切割吸引器相結(jié)合后徹底切除腫瘤，且切除范圍＞腫瘤范圍；Ⅱ型患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡明確中鼻甲部位，使用黏膜鉗去除中鼻甲、中鼻道處病變，修整中鼻甲；經(jīng)鼻道進(jìn)入篩竇去除篩泡、鉤突，并清除病變，再切除篩竇內(nèi)全部氣房，盡可能保持其表面平滑，以獲得更優(yōu)的術(shù)后上皮化，將開放后的篩竇變?yōu)槠交涨唬皇褂脛冸x器切開上頜竇口的膜部后去除其后半部，鉗除篩竇與上頜竇后壁間隔，再由下鼻道清除上頜竇內(nèi)病變黏膜。30°內(nèi)鏡明確額竇入口，鉗除額竇入口周圍間隔，盡可能保留鼻額管和額隱窩周圍黏膜，切除額竇、篩竇、上頜竇及其周圍組織間腫瘤組織。

觀察組患者在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)前使用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，具體操作如下：入組患者均根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果由同一醫(yī)師使用3D-Slicer軟件三維重建鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，使用Registration模塊進(jìn)行影像學(xué)圖像融合，成功后再使用Segment Editor模塊、Volume Rendering模塊進(jìn)行圖像重建，獲得鼻內(nèi)組成、腫瘤、血管等解剖結(jié)構(gòu)，并通過三維圖像明確腫瘤與動(dòng)脈、視神經(jīng)、顱底間的關(guān)系，了解并模擬手術(shù)情況，對(duì)存在較大個(gè)體差異的蝶竇內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行術(shù)前重建。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)腫瘤切除率，其中腫瘤切除比例于術(shù)后48 h內(nèi)使用MRI檢查確定，全切為未檢測(cè)出腫瘤殘留，次全切為腫瘤殘留＜10%，部分切除為腫瘤殘留≥10%且＜20%。

1.3.2 炎性因子 術(shù)前1天、術(shù)后1周，抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 ml肝素抗凝，使用貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)單個(gè)核細(xì)胞，經(jīng)佛波酯誘導(dǎo)培養(yǎng)后測(cè)定輔助性T細(xì)胞（helper T，Th）1細(xì)胞內(nèi)γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、Th2細(xì)胞內(nèi)白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 術(shù)前3天、術(shù)后1個(gè)月，采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試22條量表（sinonasal outcome test-22，SNOT-22）評(píng)估兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量，SNOT-22量表包括鼻部癥狀（7個(gè)條目）、鼻外癥狀（1個(gè)條目）、耳部及頭面部癥狀（4個(gè)條目）、心理情況（6個(gè)條目）、睡眠情況（4個(gè)條目）5個(gè)維度共22個(gè)條目，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、鼻腔粘連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組Ⅰ、Ⅱ型患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅰ型：

t

=4.850、6.465，

P

＜0.01；Ⅱ型：

t

=4.396、3.950，

P

＜0.01）；觀察組Ⅰ、Ⅱ型患者術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=32.331、12.995，

P

＜0.01）（表1）。觀察組患者的腫瘤全切率為90.00%，高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.021，

P

=0.045）（表2）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者的腫瘤切除情況[n（%）]

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前1天，兩組患者IFN-γ、IL-4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后1周，兩組患者IFN-γ水平均高于本組術(shù)前，IL-4水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者IFN-γ水平高于對(duì)照組，IL-4水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前3天，兩組患者SNOT-22量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者SNOT-22量表各維度評(píng)分均低于本組術(shù)前，且觀察組患者SNOT-22量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者SNOT-22量表評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%（5/40），低于對(duì)照組患者的32.50%（13/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤是頭頸部的常見腫瘤之一，確診時(shí)患者多已處于中晚期，但放化療治療效果均不理想，隨著手術(shù)微創(chuàng)化趨勢(shì)日益明顯，越來越多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開始探索鼻內(nèi)窺鏡下對(duì)惡性腫瘤治療的可行性。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)可最大限度地保留患者的器官及生理機(jī)能，有利于疾病恢復(fù)和心理狀態(tài)的改善。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，虛擬軟件操作相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)具有較好的交互性和便捷性，三維重建技術(shù)能幫醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前獲得詳細(xì)的解剖學(xué)信息，進(jìn)而制訂更加完善且安全的手術(shù)治療方案。因此，本研究使用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，評(píng)估該技術(shù)在鼻腔鼻竇惡性腫瘤中的應(yīng)用效果。

本研究采用的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，將術(shù)前鼻竇影像學(xué)檢查資料轉(zhuǎn)換為3D解剖影像，形成鼻腔鼻竇腫瘤及其侵及壓迫周圍組織3D模型，并通過該模型了解腫瘤的大小及其浸潤(rùn)范圍（神經(jīng)及血管），幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行較為清晰的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，據(jù)此擬訂較為詳盡的手術(shù)切除范圍、明確術(shù)中需注意的解剖部位等，從而進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，使手術(shù)效果更為理想。本研究使用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且在一定程度上提高全切率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這與姜義道的研究結(jié)果類似，表明該技術(shù)能在一定程度上減小手術(shù)難度，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，盡可能徹底地清除鼻腔鼻竇腫瘤，避免傷及患者的重要組織和器官，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

腫瘤發(fā)生發(fā)展及患者的預(yù)后均與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，尤其是淋巴細(xì)胞功能，而T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫監(jiān)測(cè)中發(fā)揮一定的中心調(diào)控作用。孫潔等的研究結(jié)果顯示，鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者Th1和Th2亞群處于失衡狀態(tài)，其中Th2處于優(yōu)勢(shì)分化狀態(tài)，進(jìn)而抑制Th1的增殖分化，導(dǎo)致機(jī)體抗腫瘤免疫功能減弱，抑制正常細(xì)胞的凋亡，使腫瘤細(xì)胞逃逸免疫監(jiān)視和免疫攻擊而異常增生。本研究結(jié)果顯示，全體患者術(shù)后Th1細(xì)胞內(nèi)IFN-γ水平高于術(shù)前，Th2細(xì)胞內(nèi)IL-4水平低于術(shù)前，且使用3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的患者變化更明顯，表明該技術(shù)對(duì)腫瘤源性免疫抑制的解除效果較好，可有效改善患者的免疫功能，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞因子的失衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前經(jīng)3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)擬訂手術(shù)計(jì)劃的患者，術(shù)后1個(gè)月SNOT-22量表各維度評(píng)分均較低，表明該技術(shù)能有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，這可能是因該技術(shù)通過虛擬三維圖像，使術(shù)者能夠更詳盡地了解解剖結(jié)構(gòu)，有效避免盲目手術(shù)帶來的不確定影響，從而有效改善患者的術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，3D-Slicer虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能有效改善鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)的效果，提高術(shù)后生活質(zhì)量。