（西北師范大學(xué) 甘肅 蘭州 730070）

肩部疼痛已被證實是目前普通診療中第二常見的肌肉骨骼疼痛，在社區(qū)中是第三常見的肌肉骨骼疾病，7%-34%的成年人有時會有肩痛。而肩峰下撞擊綜合征 （Subacromial Impingement Syndrome，SIS）是在肩部疼痛中最常見的診斷之一，占整個肩部疼痛的75%。在游泳、排球、手球和需要長時間保持手臂在頭頂位置上方的體力勞動的重復(fù)性架空運動中，其患病率尤其高（建筑工人，電工，美發(fā)師等）。肩峰撞擊綜合征是1972年Neer首先提出來的機械性撞擊引起的肩袖肌腱的病理狀態(tài)。肩痛會導(dǎo)致患者日常生活活動能力下降，運動能力下降，以及出現(xiàn)生理健康問題。SIS患者治療主要需要是緩解疼痛，恢復(fù)正常的運動能力。有研究表明，保守治療肩部撞擊綜合征可解決70%-90%的患者的問題。本文從SIS的診斷和保守治療的研究進展進行綜述。

1、肩峰下撞擊綜合征的概念及發(fā)病機制

肩峰下撞擊綜合征是指由多種原因?qū)е碌募绶逑麻g隙減小，包括肩袖肌腱病變、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎以及鈣化性肌腱炎等病癥。

狹義的肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，廣義的肩關(guān)節(jié)是指肩部的5個關(guān)節(jié)，包括盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和肩峰肱骨間關(guān)節(jié)。盂肱關(guān)節(jié)是具有廣泛運動范圍的承重關(guān)節(jié)。肩袖肌群是保證肱骨在運動中處于居中狀態(tài)。根據(jù)Roy等人的說法，肩部撞擊綜合征可大致分為外部或內(nèi)部類型。外部撞擊是由肱骨頭與關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)之間的異常接觸導(dǎo)致，分為肩峰下撞擊和喙突下撞擊。內(nèi)部撞擊是肱骨頭與關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)之間的異常位置，分為前上撞擊和后上撞擊，后上撞擊涉及后岡上肌和前岡下肌肌腱，以及鄰近的關(guān)節(jié)囊和滑囊。前上撞擊涉及當(dāng)手臂前屈時肩胛下肌、肱骨頭前部以及前上關(guān)節(jié)盂和盂唇。肩峰下撞擊是目前臨床最常見的一種撞擊癥狀，肩峰下間隙的組成由頂部的肩峰、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)共同構(gòu)成的喙肩弓；底部的肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的上方部分組成；肩峰到肱骨頭之間的高度從1-1.5cm不等，當(dāng)手臂外展或旋轉(zhuǎn)時，肩峰下間隙的寬度會改變，肱骨會更靠近肩峰的前下邊緣。尤其是在90°的外展和45°的肩膀內(nèi)旋時。間隙內(nèi)組織包含岡上肌肌腱、肱二頭肌長肌腱、肩峰下滑囊、關(guān)節(jié)囊。肩峰下間間隙變小的因素有很多，可以將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的是由于結(jié)構(gòu)上的改變而機械地縮小了肩峰下空間。包括：肩峰形狀，以Ⅲ型肩峰為主；肩鎖關(guān)節(jié)下骨贅；喙肩韌帶鈣化增厚；肩峰下滑囊炎或?qū)霞〖‰焘}化導(dǎo)致的肩峰下間隙變窄等。繼發(fā)性的是由于肱骨頭的對位中心功能性紊亂引起的，從而導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)中心的抬高異常移位，從而導(dǎo)致軟組織陷入。包括：肩袖肌群以及肩帶肌無力或失調(diào)，長時間進行過頭運動盂肱關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張等。

肩袖肌腱病是SIS病因的主要原因，Amee L Seitz等人研究發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱病的發(fā)病機制分為外在的、內(nèi)在的或兩者的結(jié)合。外部機制包括解剖因素、生物力學(xué)因素或二者結(jié)合。解剖因素有肩峰的形狀、肩峰的斜率/角度的方向或肩鎖關(guān)節(jié)下側(cè)的顯著骨變化或喙肩韌帶增厚。生物力學(xué)因素有盂肱關(guān)節(jié)后囊緊張、肩胛肌肉組織失衡或異?；顒?、胸椎后凸、肩袖肌肉組織無力或功能失調(diào)。內(nèi)在機制主要為隨著年齡的增長和過度使用，張力超載或肌腱損傷而發(fā)生的退化過程，導(dǎo)致部分和全部肌腱撕裂。一些理論認為，岡上肌肌腱附著處血管供應(yīng)不足，尤其在大結(jié)節(jié)處，有一個無血管區(qū)域，會導(dǎo)致退行性肩袖撕裂。

SIS的發(fā)病機制尚未找到明確的解釋，但目前已有證據(jù)支持的研究中發(fā)現(xiàn)肌腱和滑囊炎、肌腱變性、肩袖無力或功能失調(diào)、肩帶肌無力或功能障礙、盂肱關(guān)節(jié)后囊緊張或功能失調(diào)、胸椎后凸和肩胛骨的姿勢失調(diào)、肩峰下骨贅、肩峰骨、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅炎、喙肩韌帶鈣化、肩部長期過頭運動以及年齡的增長等，這些不同的機制單獨或聯(lián)合可能會導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。另外，外在因素對肩峰下空間也具有影響，例如重物負荷、損傷、感染、遺傳、福喹諾酮類抗生素等。

2、肩峰下撞擊綜合征的診斷

患者臨床表現(xiàn)常常為肩部外側(cè)持續(xù)疼痛，多數(shù)沒有明顯的外傷，患者在抬高手臂60°-120°時、旋轉(zhuǎn)時或躺在患側(cè)時疼痛加重。部分患者也可能在外傷后出現(xiàn)撞擊癥狀。

體格檢查，外觀是否存在翼狀肩胛、圓肩、胸椎后凸等體態(tài)問題，岡上肌、岡下肌、三角肌是否存在輕度萎縮；壓痛點主要在肩峰下間隙區(qū)域，最明顯處位于肩峰下及岡上肌的肱骨大結(jié)節(jié)的止點處；主被動關(guān)節(jié)活動度均為正常，但主動活動時會出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重時主動活動輕度受限；物理檢查中常用Neer’s sign、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧、空罐試驗、撞擊試驗（封閉試驗）、Drop arm test、Life off test、搭肩試驗、外旋抗阻試驗等試驗進行查體。疼痛弧、空罐試驗、外旋抗阻試驗的組合為診斷SIS的最佳組合，當(dāng)3項查體中有2個及以上陽性查體時，強烈提示存在SIS病變，而疼痛弧、外旋抗阻試驗的組合為排除SIS的最佳組合，當(dāng)二者均為陰性時，強烈提示非SIS患者。在Meta分析中，Hegedus等人得出結(jié)論，無論是Neer還是Hawkins-Kennedy征都沒有診斷出撞擊的效用。

影像學(xué)檢查，在臨床中常用X線、MSCT、MRI以及超聲。X線在臨床中使用最為廣泛，其特點為簡單、經(jīng)濟。但也存在缺點，非骨性組織分辨率差，肩關(guān)節(jié)正位圖像重疊，圖像放大率對于判斷肩峰下狹窄程度存在誤差。在眾多文獻研究中發(fā)現(xiàn)，SIS進行X線攝影時，最佳攝影方法為Y型傾斜位及肩關(guān)節(jié)前后正位。MSCT檢查方式簡便，患者更容易配合，具備各向同性和強大的后期圖像重建還原功能，可以從多個方位觀察患者骨骼情況，包括肩峰的形態(tài)、骨質(zhì)增生、骨贅的形成部位，以及肌腱鈣化，但MSCT有一個較為明顯的缺陷，就是軟組織分辨率不高，從而對肩袖軟組織的顯示功能不足，導(dǎo)致誤診、漏診。X線及MSCT主要顯示病變階段以Ⅱ～Ⅲ期為主，對于早期或預(yù)判SIS的發(fā)生診斷，MRI檢查更具有優(yōu)越性，具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位、多序列的優(yōu)勢，可以清晰顯示患者肩袖肩峰解剖結(jié)構(gòu)、肌腱病理改變和病變部位及程度，獲得肩關(guān)節(jié)的信息和肩峰下通道內(nèi)的情況，同時MRI沒有輻射。MRI和超聲檢查，能夠清晰的觀察軟組織。Neer在MRI下將損傷分為三期，Ⅰ期為肩袖及肩峰下滑膜水腫、出血；Ⅱ期為肩袖的纖維化、炎性水腫；Ⅲ期為肩峰骨刺形成、肱骨結(jié)節(jié)表面的囊性變及肩袖的不同程度撕裂。同時在MRI或X線中可以測量以下數(shù)據(jù)。

肩肱間距（AHD）：肩峰下緣與肱骨頭最短間距；男性通常約為10mm（7-14mm），女性約為 9.5mm（7-12mm）]。 AP 視點的 AHD 異常偏低表示一個以上的肩袖肌腱缺損。

肩峰指數(shù)（AI）：關(guān)節(jié)盂表面到肩峰外側(cè)（GA）的距離與肱骨頭表面到肱骨頭頂端（GH）的距離的商：根據(jù)定義，AI=GA/GH。較高的AI表示肩峰的橫向擴展明顯，這與肩袖撕裂的風(fēng)險更大相關(guān)，并且被認為是肩袖固定后的不利預(yù)后因素。

臨界肩角（CSA）：關(guān)節(jié)盂的傾斜度和肩峰橫向覆蓋的范圍。如果CSA超過35°，則患上肩袖損傷的風(fēng)險較高，而如果CSA小于或等于35°，則患肩關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險較高。

肩峰形態(tài)，在斜矢狀位上按Bigliani分型評價肩峰形態(tài)，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為彎曲型，Ⅲ型為鉤型。將肩峰分為3等份，測量肩峰下緣前1/3和后2/3之間的夾角，取兩個層面夾角的平均值，≥170°表示未向前下傾斜，定義為Ⅰ型肩峰；160°-169°表示前1/3輕度前下傾斜，定義為Ⅱ型肩峰；≤159°為前1/3向前下傾斜的鉤狀肩峰，定義為Ⅲ型肩峰，若肩峰前方或前外側(cè)方有骨刺形成，同樣歸為Ⅲ型。在Bigliani中Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞擊征可保守治療，而Ⅲ型患者多需手術(shù)治療。

3、肩峰下撞擊綜合征的保守治療

在沒有重大結(jié)構(gòu)損傷時，一般患者都選擇保守治療，治療的主要目的首先是消炎止痛，然后解決關(guān)節(jié)活動度，最后解決肌肉力量和動作模式。在現(xiàn)有的臨床保守治療中，我們可以選擇以下手段進行保守治療。

固定，患者在急性期時一定要固定患肢，避免過頭運動和提拉重物。

非甾體抗炎藥（NSAID），定期服用消炎藥1-2周以減輕疼痛也很重要。

注射皮質(zhì)類固醇激素以減輕急性疼痛并改善肩部活動能力是I級證據(jù)支持的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

急性疼痛得到治療后，將重點放在動員的物理治療措施上。這些措施有Ⅰ-Ⅱ級證據(jù)，可減輕疼痛并改善活動能力。物理療法包括沖擊波、超聲波、電療、冷熱敷、彈性治療膠帶、運動療法等手段。在眾多文獻中已經(jīng)證明了以上物理療法對于改善患肩的功能和減輕疼痛都是有效的，聯(lián)合治療時比單一治療療效更好。同時采用中醫(yī)治療中的針刺、中藥熏洗、手法等特色治療手段也被證明有效。

運動療法貫穿整個治療過程，尤其是對肩胛骨進行運動干預(yù)，根據(jù)發(fā)病機制可知，大多數(shù)的人都存在肩胛胸壁關(guān)節(jié)對位不良，肩關(guān)節(jié)運動模式錯誤。席蕊等對于肩胛骨的運動干預(yù)進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練和肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練可以改善患者的疼痛和功能情況，肩胛骨手法治療對改善SIS的效果仍不明確，對肩胛骨周圍肌群進行貼扎可以作為一種輔助的治療方法。

4、總結(jié)與展望

肩峰下撞擊綜合征目前發(fā)病機制尚未完全清楚，但從臨床觀察來看大多數(shù)患者為運動愛好者或長期從事過肩運動的人，從外觀上可以看到絕大多數(shù)人肱骨內(nèi)旋，肩胛骨前伸、上回旋，部分患者還存在胸椎后凸等體態(tài)。由此可知，對于肩峰下撞擊綜合征的預(yù)防，首先要糾正體態(tài)，保持正確體位，使關(guān)節(jié)對位正常，運動模式正常；其次增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和力量；最后在運動后對肩關(guān)節(jié)周圍進行牽拉放松，緩解疲勞。

肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病機制、診斷和治療在國內(nèi)外有眾多學(xué)者正在進行研究，期待能夠有更好的技術(shù)和設(shè)備來治療肩峰下撞擊，不斷提高保守治療的效果和縮短治療時間，以及減少發(fā)病率和手術(shù)率。但上醫(yī)治未病才是最關(guān)鍵，在健康中國2020戰(zhàn)略背景下，全民參與鍛煉的人數(shù)不斷增加，如何讓鍛煉的人群認識到自身的體態(tài)和機能狀況，以及如何科學(xué)的選擇體育項目，才能更好的減少發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，這是未來研究發(fā)展的一個方向。