宋立鵬 ，趙桂鳳 *，徐 紅 ，楊 璐

（1.大理大學(xué)護理學(xué)院，云南 大理 671003；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；3.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671003）

隨著“銀齡”浪潮的到來，人口老齡化成為中國發(fā)展的一大難題，根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2019年末中國60歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)到2.54億，65歲及以上老年人口達(dá)到1.76億，預(yù)算到2050年時將會有超過5億老年人[1]。人口老齡化不僅影響我國經(jīng)濟發(fā)展，也影響我國技術(shù)進(jìn)步和制度建設(shè)。傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已經(jīng)不能解決愈來愈多的養(yǎng)老問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)運而生。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簡單來說就是將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，讓醫(yī)療服務(wù)于養(yǎng)老，使養(yǎng)老依靠于醫(yī)療服務(wù)。本文通過對目前養(yǎng)老現(xiàn)狀的相關(guān)研究和各個國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前存在的不足，尋找解決措施，為完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念和老年人的界定

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相融合，醫(yī)養(yǎng)共存，充分發(fā)揮兩者結(jié)合的最大效應(yīng)?！搬t(yī)”主要包括疾病診治、康復(fù)保健、健康咨詢和檢查以及臨終關(guān)懷等，“養(yǎng)”主要包括生活照料、心理咨詢、文娛活動等[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是把醫(yī)療、保健、生活、養(yǎng)老等融為一體，在以促進(jìn)老年人舒適安全養(yǎng)老的前提下，開展各種促健康、促養(yǎng)老的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式。綜合來說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是一種有病的時候去治療，無病的時候在療養(yǎng)，醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，它可以提供連續(xù)、綜合、適宜的照護服務(wù)[3]。

1.2 老年人的界定

世衛(wèi)組織規(guī)定，65歲以上的人確定為老年人；我國《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。

2 養(yǎng)老模式的分類及我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的歷史演進(jìn)

2.1 養(yǎng)老模式的分類

養(yǎng)老模式主要分為3類。第一類為家庭養(yǎng)老，也是目前我國最常見、老年人最喜歡的養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老以家庭為單位，老年人在家安度晚年，由子女對其進(jìn)行生活上的照料。這種養(yǎng)老模式下老年人的生活更加自由，但是對于失能老年人來說可能得不到全面的照顧或增加家庭負(fù)擔(dān)。第二類為機構(gòu)養(yǎng)老，以機構(gòu)為依托，如養(yǎng)老院、福利院等，老人24小時居住其中，其生活照料、精神慰藉等全部由機構(gòu)有償提供的一種養(yǎng)老方式[4]。第三類為社區(qū)居家養(yǎng)老，也就是目前我國正在逐步開展的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以社區(qū)為依托，以家庭為基礎(chǔ)，為老年人提供日常生活照料、精神撫慰、醫(yī)療保健、康復(fù)護理等綜合性服務(wù)，讓老年人可以在家中安享晚年的一種新型養(yǎng)老模式。

2.2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的歷史演進(jìn)

2011年發(fā)布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》中提出到2015年要建立一個多方位、可持續(xù)、促穩(wěn)定的社會養(yǎng)老服務(wù)體系[5]。2013年提出的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中指出首要目標(biāo)是將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，將醫(yī)療資源融入家庭、社區(qū)、機構(gòu)中[6]。2014年發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》中提出政府應(yīng)該加大資金投入，完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，尤其是針對失能、半失能老人的照料、康復(fù)設(shè)施[7]。2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中提出要加強引導(dǎo)民間資本加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金保障，促進(jìn)家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與衛(wèi)生機構(gòu)的合作[8]。2017年發(fā)布的《關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)取消行政審批實行備案管理的通知》中提出要放寬審批難度，對部分內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)改審批為備案管理[9]。2019發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中提出要繼續(xù)完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，建立健全養(yǎng)老機制，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化發(fā)展[10]。

3 國外典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合介紹

3.1 美國PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）整合型照護模式

美國是最早開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國家，擁有豐富的實踐和改革經(jīng)驗，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，有了自己一套獨特的模式。美國于20世紀(jì)90年代開展的首個PACE項目由醫(yī)保和醫(yī)助資助并開始運營。截至2018年，參加PACE的老年人達(dá)3.8萬人，總項目約為120個。據(jù)研究顯示，美國在田納西州的PACE項目中，老年參與者和其家庭成員的滿意度高達(dá)96.9%，Temkin-Greener的研究也表明參與者的離開率相對較低，平均為7%，并且大多數(shù)人離開的原因不是由于不滿意，而是因為參與者與家人搬家導(dǎo)致不在PACE的服務(wù)區(qū)內(nèi)[11]。

3.1.1 PACE定義 全體系老年日間照料項目（PACE）是一項由MassHealth和Medicare主管的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目，為老年人提供生活、醫(yī)療、精神方面的綜合照料，延長老年人在家或者社區(qū)生活的時間，使其推遲進(jìn)入養(yǎng)老護理院。

3.1.2 PACE的保護對象 PACE的參加者有3個要求，首先是必須年滿55歲者，其次是必須得到所在州認(rèn)定，最后是必須能在社區(qū)安全生活的人，三個條件缺一不可。但是通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的PACE參加者年齡普遍在80歲以上。

3.1.3 PACE的主要內(nèi)容 PACE為參加者提供全面的醫(yī)療性服務(wù)、康復(fù)性服務(wù)和支持性服務(wù)。首先在醫(yī)療性服務(wù)方面，主要包括基本醫(yī)療如診斷、開處方等，?？浦委熑缪劭啤⑽骞倏频?。比較特殊的是如果參加者在一段時間后因為病情需要不得不入住護理院時，PACE將會為參加者負(fù)擔(dān)護理院治療的一切費用并繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)追蹤和健康管理[12]。其次是康復(fù)性服務(wù)，在日間照料中心有大量康復(fù)設(shè)施，專業(yè)人員會指導(dǎo)參加者如何使用器械以促進(jìn)身體健康，同時專業(yè)人員會對老年人進(jìn)行心理治療等服務(wù)，防止老年人抑郁并促進(jìn)其心理健康[13]。最后是社會支持性服務(wù)，專業(yè)人員會去參加者家里進(jìn)行考察，去除容易導(dǎo)致意外的因素，如改進(jìn)防滑設(shè)施，改進(jìn)床單元等。PACE會對老年人及其家屬進(jìn)行健康宣教、護理指導(dǎo)等服務(wù)。比較特殊的是PACE會承擔(dān)老年人去日間照護中心的交通運送服務(wù)。

3.1.4 PACE的資金來源 Medicare和Medicaid是PACE經(jīng)費的主要來源[11]。

3.2 日本介護模式

3.2.1 介護定義 在最早的介護法中定義介護為輔助被保險人洗澡、飲食、排泄等生活行為，后來隨著不斷完善，逐漸把醫(yī)療、保健、健康咨詢等融入其中[14]。

3.2.2 介護的責(zé)任主體 介護的責(zé)任主體是由市町村組成的本地政府，主要負(fù)責(zé)征收介護保險費用、評定資格，解決運行中發(fā)生的困難等。

3.2.3 介護的保護對象 凡是年滿40周歲的人必須強制加入介護保險，同時又把這些人分為兩類，40～64歲且有醫(yī)保的人為2號保險者，65歲及以上的人為1號保險者，兩者所享受的服務(wù)內(nèi)容大不相同[15]。

3.2.4 介護的主要內(nèi)容 介護主要分為居家介護、機構(gòu)介護、社區(qū)介護3種[16]。居家介護是指老年人繼續(xù)生活在自己家里，如遇困難需請求幫助時可以隨時隨地呼叫介護服務(wù)，24小時隨叫隨到，是目前老年人最喜歡的介護方式。社區(qū)介護是指老年人生活在自己熟悉的社區(qū)中，享受社區(qū)提供的介護服務(wù)。政府會在規(guī)定范圍內(nèi)建立小型介護機構(gòu)，為社區(qū)范圍內(nèi)的老年人提供更加優(yōu)質(zhì)、多元化的服務(wù)。機構(gòu)介護是指老年人長期生活在養(yǎng)老機構(gòu)中，享受養(yǎng)老機構(gòu)提供的一系列包括飲食、起居、功能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，一般主要服務(wù)對象是失能、半失能老年人。

3.2.5 介護資金來源 日本介護的資金來源主要是由政府和個人承擔(dān)，各占50%[17]。

3.3 瑞典老年人居家照護服務(wù)體系

瑞典的老年人居家照護服務(wù)體系在保障人群上與美國、日本有本質(zhì)差別，其保障對象是全體有需要的老年公民，不以參保情況、是否符合入住養(yǎng)老院等作為依據(jù)。其服務(wù)內(nèi)容為社區(qū)居家綜合服務(wù)，主要包括健康照護、康復(fù)服務(wù)、親屬支持、完善服務(wù)、正式服務(wù)等6個方面[18]。所需資金主要由政府承擔(dān)，政府資金來源主要是稅收收入[19]。

4 我國老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及目前存在不足和改進(jìn)措施

4.1 我國養(yǎng)老現(xiàn)狀

在身心健康方面，絕大多數(shù)老年人患有不同程度的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病會導(dǎo)致生活上的不便，如行走費力、吃喝受限、反應(yīng)遲緩等。情況最為嚴(yán)重的是癱瘓在床的失能老人，吃飯、穿衣、洗澡等都需要家人的幫助，他們不但要承受身體上的病痛，在精神上也承受著巨大的壓力。在經(jīng)濟方面，大部分老年人的月可支配收入為1 000元以下，其中大部分來源于退休養(yǎng)老金及子女定期給予的養(yǎng)老費用。若身體沒有嚴(yán)重疾病，可支配收入足夠老年人安度晚年，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，大部分還得依靠子女的經(jīng)濟援助，會給子女增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在照護方面，由于計劃生育政策的實施，80后、90后基本都是獨生子女，如果雙方結(jié)婚那就意味著需要共同承擔(dān)4位老年人的贍養(yǎng)和至少一個子女的撫養(yǎng)。對于失能老年人來說，照護內(nèi)容更加復(fù)雜繁瑣，不僅需要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護理知識，還需要對老年人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除其心理負(fù)擔(dān)。

4.2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的不足

4.2.1 社區(qū)服務(wù)設(shè)施缺乏 徐星培等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)設(shè)施主要以健身器材為主，缺乏康復(fù)保健器材，且大部分器材已經(jīng)生銹老化，無人維修。大部分老年活動中心不僅沒有老年人娛樂鍛煉設(shè)施，還將鍛煉場所改造成了中年人娛樂的棋牌室、麻將室等。曹炳蔚[21]認(rèn)為目前社區(qū)機構(gòu)對于必須具備的公共衛(wèi)生間、食堂、健身康復(fù)器材、藥品急救箱、向陽宿舍等服務(wù)設(shè)施還有待完善。

4.2.2 缺乏有效的保障體系 當(dāng)前社區(qū)機構(gòu)還是由民政部直接管理領(lǐng)導(dǎo)的，缺乏專業(yè)的管理監(jiān)督機構(gòu)，容易導(dǎo)致管理不當(dāng)、處置不當(dāng)、監(jiān)督不當(dāng)?shù)?，同時國家還未出臺相應(yīng)的法律法規(guī)來保障老年人權(quán)益。張蕾[22]在大量調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)在沒有明確監(jiān)管部門的情況下會出現(xiàn)政策的地區(qū)差異性，落實情況不一，經(jīng)過一段時間的發(fā)展會出現(xiàn)各種問題，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

4.2.3 資金來源單一 目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的資金主要來源于市政府的補貼，民間資本較為匱乏，不能形成連續(xù)的保障機制。郭超[23]認(rèn)為缺乏資金是阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速發(fā)展的重要原因之一。目前我國并沒有設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項資金。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24]，以福利彩票為例，民政部2017年彩票公益金中用于老年人福利類項目資金占比僅為11.17%。同時，各地政府補貼能力不同，會導(dǎo)致各地區(qū)的服務(wù)差異性逐漸加大。

4.2.4 機構(gòu)工作人員專業(yè)化程度較低，數(shù)量嚴(yán)重不足 據(jù)《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展年報（人才篇）》顯示，當(dāng)前我國具有相關(guān)養(yǎng)老護理資格證的人員不足2萬。徐星培[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)提供上門看護服務(wù)的護理人員，大多為下崗女工或在城市打工的農(nóng)村婦女。在社區(qū)機構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員中，大部分為中專學(xué)歷、大專學(xué)歷，本科學(xué)歷的很少，研究生學(xué)歷幾乎沒有。

4.3 針對我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建議

4.3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，促進(jìn)醫(yī)與養(yǎng)相結(jié)合 政府應(yīng)加快對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域法律法規(guī)的審查與完善，將老年人的權(quán)益納入法律法規(guī)之中，出臺相關(guān)實施意見，明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各部門的相關(guān)職責(zé)，制定明確的法律法規(guī)，避免出現(xiàn)“多頭管理”現(xiàn)象。規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如價格標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、人員標(biāo)準(zhǔn)、行為標(biāo)準(zhǔn)等，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。同時還應(yīng)建立相關(guān)監(jiān)督機構(gòu)[25-26]，完善服務(wù)質(zhì)量評估體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、政府相關(guān)部門進(jìn)行全面監(jiān)督，提升養(yǎng)老服務(wù)水平。加快促進(jìn)醫(yī)與養(yǎng)相結(jié)合[27]，主要在治未病、康復(fù)保健、醫(yī)療服務(wù)三個方面實施[28]。

4.3.2 保障資金來源，拓寬籌資渠道，完善服務(wù)設(shè)施 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金方面目前面臨著投入風(fēng)險大、回報周期長及回報不確定性、缺少民間資本投入等問題。當(dāng)前必須以政府為主導(dǎo)，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項服務(wù)資金用于完善服務(wù)設(shè)施及硬件設(shè)施，同時政府應(yīng)該加大資金投入，出臺相關(guān)政策，鼓勵民間資本逐步加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中來[29]，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐步完善。

4.3.3 完善培訓(xùn)體制，規(guī)范入職門檻，提高養(yǎng)老護理員的綜合水平 高素質(zhì)、高能力的養(yǎng)老護理員是未來的發(fā)展趨勢，當(dāng)前階段要嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)老護理員入職門檻，進(jìn)行高質(zhì)量培訓(xùn)，全面提高其綜合水平。首先，國家要加強養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)，在大學(xué)開設(shè)養(yǎng)老護理本、專科專業(yè)[30-31]，在傳授高質(zhì)量專業(yè)養(yǎng)老護理知識的同時，加強實踐能力培養(yǎng)，為學(xué)生以后進(jìn)入養(yǎng)老機構(gòu)打下堅實基礎(chǔ)。其次，要規(guī)范入職門檻，必須通過國家正規(guī)考試取得養(yǎng)老護理證書的人員才可以上崗。同時，要逐步提高對養(yǎng)老護理員的學(xué)歷要求，現(xiàn)階段以?？茷橹鳎院笠饾u過渡到本科甚至更高層次。最后，加強學(xué)校與養(yǎng)老機構(gòu)之間的合作[31-32]，讓學(xué)生在上學(xué)期間去養(yǎng)老機構(gòu)深入了解和學(xué)習(xí)養(yǎng)老知識，讓知識水平與實踐能力共同提升。

5 結(jié)語

我國是一個發(fā)展中國家，與發(fā)達(dá)國家在經(jīng)濟、社會福利、公共醫(yī)療等方面存在較大差距。為應(yīng)對養(yǎng)老困境，依據(jù)我國國情制訂了中國版的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，但是目前還處于起步階段，在政策落實、服務(wù)設(shè)施、體制建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面尚不完善，難以滿足老年人目前迫切的養(yǎng)老服務(wù)需求。因此需要加強證據(jù)的收集以完善老年人照護服務(wù)體系，通過多學(xué)科的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知識總結(jié)，深入了解老年人的醫(yī)療服務(wù)和生活照料需求，彌補資金、服務(wù)設(shè)施、政策等方面的不足，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更好地促進(jìn)老年人身心健康。