李雪瑩，白辰光

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/上海長海醫(yī)院，上海 200433）

病理學(xué)診斷對于明確疾病的臨床診斷具有關(guān)鍵性指導(dǎo)作用，是臨床醫(yī)師確立疾病診斷、制訂治療方案、評估患者預(yù)后的重要依據(jù)[1]。腫瘤病理診斷是由執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師對腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查（包括大體、組織病理、電鏡、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子病理等），結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合所做出的關(guān)于腫瘤部位、性質(zhì)、類型、分級、分期、預(yù)后指標(biāo)等信息的診斷，以病理學(xué)診斷報告書（簡稱病理診斷報告）的形式簽發(fā)[2]。精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展促使腫瘤診療模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，對腫瘤病理診斷報告書的形式和內(nèi)涵有了更高要求。規(guī)范化病理診斷是對診斷病理醫(yī)師最基本的要求，是目前國家質(zhì)控部門和國內(nèi)病理行業(yè)共同努力追求的目標(biāo)，也是國家實(shí)施腫瘤診治均質(zhì)化目標(biāo)的重要組成部分[3]。近年來，臨床病理工作者在原有工作基礎(chǔ)上，在腫瘤病理診斷工作中越來越多地使用結(jié)構(gòu)化病理診斷報告書，病理診斷報告的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化程度大大提升，這也在一定程度上促進(jìn)了臨床病理帶教工作。

1 結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書的優(yōu)點(diǎn)和不足

腫瘤病理診斷報告的規(guī)范化是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，結(jié)構(gòu)化病理診斷報告書有助于保證診斷要素的完整性和后期信息數(shù)字化處理，但也存在難以體現(xiàn)疾病特殊性及與常規(guī)閱讀習(xí)慣不匹配等問題。

1.1 報告格式統(tǒng)一，診斷要素完整，方便后期查閱檢索

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展對腫瘤病理診斷報告書的內(nèi)涵有了更高要求，不僅要求病理醫(yī)師對腫瘤的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，而且要盡可能詳盡地提供與治療和預(yù)后相關(guān)的多方面信息。既往的病理報告書大多以病理診斷為主，難以全面體現(xiàn)疾病特征。雖然部分病理報告書通過詳細(xì)的大體和鏡下形態(tài)描寫來體現(xiàn)治療和預(yù)后的相關(guān)要素信息，但因診斷醫(yī)師的書寫習(xí)慣存在差異，而不便于臨床醫(yī)師的快速閱讀和查找要素信息。免疫組化和分子生物學(xué)技術(shù)在臨床病理診斷中的廣泛應(yīng)用，使得病理診斷報告書所包含的要素進(jìn)一步增多，在書寫時偶有遺漏。結(jié)構(gòu)化病理報告書設(shè)定了統(tǒng)一的報告格式，羅列了必需的報告要素，既可避免病理醫(yī)師漏看漏報，又方便臨床醫(yī)師進(jìn)行定位查閱，還為報告中數(shù)據(jù)的數(shù)字化存儲、提取和統(tǒng)計分析提供了便利。

1.2 減少重復(fù)性工作，提高工作效率，便于信息傳遞和提取

當(dāng)前病理醫(yī)師嚴(yán)重短缺，全國不足萬人[4]。日益增多的病例數(shù)量和所要體現(xiàn)的診斷要素使得病理醫(yī)師的實(shí)際工作量呈現(xiàn)十倍級以上的增長，部分大醫(yī)院單個醫(yī)師的年均簽發(fā)報告數(shù)量超萬份。結(jié)構(gòu)化病理報告書可以通過填空式和選項(xiàng)式的設(shè)計來降低書寫和錄入工作強(qiáng)度，減少重復(fù)性工作，提高工作效率。病理診斷涉及多個環(huán)節(jié)，從標(biāo)本接收核對開始的各個環(huán)節(jié)都有一些要素需要在最終的病理診斷報告書中有所體現(xiàn)，以保證報告的完整性和準(zhǔn)確性。在整個過程中，有些要素需要重復(fù)書寫或反復(fù)修改，也在一定程度上增加了病理醫(yī)師的工作量和勞動強(qiáng)度。在病理診斷報告結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)上，借助數(shù)字化手段，實(shí)現(xiàn)要素信息的自動提取，大大減少了各環(huán)節(jié)的重復(fù)性，更有利于信息傳遞并實(shí)現(xiàn)多平臺的按需提取。

1.3 報告大同小異，難以體現(xiàn)其特殊性，便于提取但閱讀不便

結(jié)構(gòu)化病理診斷報告模板的應(yīng)用不可避免地導(dǎo)致病理診斷報告書的相似度高而個性不足，難以體現(xiàn)具體病例的特殊性，也不便于對特殊病例進(jìn)行追蹤和總結(jié)。通過增加備注和系統(tǒng)標(biāo)注等方式可以在一定程度上體現(xiàn)病例的特殊性，也便于后續(xù)對特殊病例進(jìn)行總結(jié)性研究。我國現(xiàn)階段的病理診斷報告書多為單頁，日益增多的內(nèi)容導(dǎo)致排版越來越密，字號越來越小，不便于閱讀。模塊化的要素信息雖然便于提取，但大量的碎片化信息也影響了閱讀的連續(xù)性，極易發(fā)生漏讀，從而影響臨床治療質(zhì)量。隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，通過大體標(biāo)本描述的模塊化設(shè)計和信息的自動化智能拼接，有望在方便要素信息提取的同時保證閱讀的連續(xù)性，以適應(yīng)人類閱讀的習(xí)慣。

1.4 容易出現(xiàn)錯誤復(fù)制，存在安全隱患，影響醫(yī)療安全

病理診斷報告的結(jié)構(gòu)化雖然便于實(shí)現(xiàn)診斷過程的數(shù)字化，通過大量的復(fù)制粘貼和自動提取也能減少重復(fù)錄入，降低書寫強(qiáng)度，但也容易出現(xiàn)粘貼復(fù)制錯誤，存在醫(yī)療安全隱患，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。限制不同病例之間的復(fù)制粘貼和實(shí)施雙人核對簽名可以在很大程度上減少上述差錯的發(fā)生，但也在一定程度上增加了工作量，影響了結(jié)構(gòu)化病理診斷報告書的推廣。此外，數(shù)字化也對系統(tǒng)的安全性和密碼的唯一性有了更高要求，醫(yī)技人員需要增強(qiáng)責(zé)任意識，養(yǎng)成良好的密碼和電子簽名使用習(xí)慣。信息化系統(tǒng)流程也要嚴(yán)格設(shè)定，做到一人一用戶名一密碼，嚴(yán)防出現(xiàn)系統(tǒng)安全管理漏洞。

2 結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書在臨床帶教中的應(yīng)用體會

結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書的應(yīng)用提升了腫瘤病理診斷報告的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化程度，從而有利于腫瘤患者接受更為規(guī)范化的治療。同時，結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書對于臨床病理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)也有諸多幫助，教師在帶教過程中要揚(yáng)長避短。

2.1 有助于學(xué)生對常見腫瘤病理診斷基本要素的掌握，提高學(xué)習(xí)效率

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤治療的個性化和精細(xì)化程度越來越高，對病理診斷報告書的精細(xì)度和完整性的要求也越來越高。腫瘤病理診斷報告書中包含的大量診斷要素常常使初學(xué)者在書寫報告時焦頭爛額，也容易出現(xiàn)遺漏導(dǎo)致的重復(fù)性工作，工作效率低下。結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告事先將病理診斷基本要素一一列出，可以起到良好的提示作用，在有效避免遺漏和重復(fù)工作的同時，有助于初學(xué)者加深印象，更快地學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)疾病診斷和報告的要點(diǎn)，理解與腫瘤治療和預(yù)后密切相關(guān)的要素，提高學(xué)習(xí)效率。

2.2 重視傳統(tǒng)帶教方式，使學(xué)生不僅知其然，更要知其所以然

結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告雖然實(shí)現(xiàn)了報告的規(guī)范性和完整性，但是過于模板化的形式必然會提高最終診斷報告的相似度，對具體病例的特殊性體現(xiàn)不足，不利于病理醫(yī)師的培養(yǎng)。在臨床帶教過程中，帶教教師不能僅僅通過對書面材料的復(fù)核來判斷學(xué)生的水平和對知識的掌握程度，還應(yīng)重視傳統(tǒng)“面對面”帶教模式的應(yīng)用，對鏡下所見的特殊形態(tài)進(jìn)行實(shí)時考核，真正了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和對知識的掌握情況。通過針對性講解，由點(diǎn)到面，由靜到動，進(jìn)一步拓展學(xué)生的知識面。同時，這種隨機(jī)的實(shí)時性考核和面授帶教模式也會給學(xué)生增加一些學(xué)習(xí)壓力，對其學(xué)習(xí)起到一定的督促作用，適度的表揚(yáng)也有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，使其真正做到知其然，并知其所以然。

2.3 重視培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，確保病理診斷報告的準(zhǔn)確性

腫瘤病理診斷不僅僅是顯微鏡下的觀察和診斷，還應(yīng)重視對學(xué)生肉眼觀察和取材能力的培養(yǎng)。盡管目前的技術(shù)手段仍在不斷進(jìn)步，但要想做出正確的最終診斷，還是要依賴于最基本的標(biāo)本取材[5]。結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書中的諸多要素（如腫瘤位置和切緣距離等）都有賴于準(zhǔn)確的肉眼觀察和規(guī)范的大體描述。而諸多需要顯微鏡下觀察的要素（如浸潤深度和淋巴結(jié)分區(qū)等）也有賴于準(zhǔn)確、規(guī)范的標(biāo)本取材來準(zhǔn)確呈現(xiàn)于組織切片上。因此，沒有準(zhǔn)確、規(guī)范的肉眼觀察和標(biāo)本取材，就不可能做出規(guī)范、全面的病理診斷。因此，帶教教師要對學(xué)生嚴(yán)格要求，盡可能地進(jìn)行標(biāo)本取材的現(xiàn)場帶教和指導(dǎo)。在取材學(xué)習(xí)的初期，要求學(xué)生對所有肉眼不能確定的標(biāo)本改變進(jìn)行取材，并做到標(biāo)識的一一對應(yīng)，在鏡下帶教時再逐一解惑，實(shí)現(xiàn)肉眼觀察和鏡下所見形態(tài)的精準(zhǔn)對應(yīng)，有助于學(xué)生取材能力的迅速提升，提高學(xué)生復(fù)原病例形態(tài)的能力，同時確保病理診斷報告的準(zhǔn)確性。

2.4 重視對學(xué)生病理診斷報告書寫能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)其病理診斷思維

絕大多數(shù)的病理診斷報告書是難以結(jié)構(gòu)化的，需要病理醫(yī)師通過整理加工過的大段文字來反映病變特征和診斷思路，這一點(diǎn)在疑難病例的診斷中尤為重要。因此，在日常帶教過程中，不能僅僅以最終診斷的準(zhǔn)確性作為評判標(biāo)準(zhǔn)，而是要重視對學(xué)生基本功的培養(yǎng)，從培養(yǎng)正確的診斷思維習(xí)慣入手[6]，重視報告書寫能力的培養(yǎng)，努力寫出具有自明性和可讀性的病理診斷報告書，真正體現(xiàn)出病變特點(diǎn)和診斷依據(jù)，提升病理診斷報告書的內(nèi)涵質(zhì)量。

2.5 重視醫(yī)學(xué)人文教育，積極參與多學(xué)科診療活動，真正做到精準(zhǔn)規(guī)范

病理診斷承擔(dān)著明確疾病診斷和指導(dǎo)治療、評估預(yù)后的重要任務(wù)，培養(yǎng)病理醫(yī)師的社會責(zé)任感、積極的工作態(tài)度和敬業(yè)精神十分重要[7]。病理診斷報告的結(jié)構(gòu)化和格式化僅能保證病理診斷報告書形式上的規(guī)范和完整，而其內(nèi)容上的規(guī)范和準(zhǔn)確是由具體書寫的人來完成的。臨床病理診斷是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，僅在病理科層面就包括接收核對、登記取材、組織處理、制片染色、鏡下觀察、特殊檢查、報告撰寫、審核簽發(fā)等諸多環(huán)節(jié)，而人才是保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的決定性因素。這就需要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，重視職業(yè)道德教育，由一個個負(fù)責(zé)任的人來實(shí)現(xiàn)全流程的高效規(guī)范運(yùn)行，在病理診斷報告書形成的過程中真正做到履行精準(zhǔn)，精準(zhǔn)規(guī)范。鼓勵臨床病理科實(shí)習(xí)學(xué)生積極參與腫瘤多學(xué)科診療活動，在增進(jìn)對臨床診療新進(jìn)展了解的同時，通過與腫瘤患者及其親屬的直接接觸和互動中進(jìn)行實(shí)景式和浸入式的醫(yī)學(xué)人文教育，從而提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)，使其成長為負(fù)責(zé)任的臨床病理醫(yī)師。

結(jié)構(gòu)化腫瘤病理診斷報告書是臨床病理診斷的發(fā)展方向，其具有多方面的優(yōu)點(diǎn)和良好的推廣前景，但也存在一些需要解決的具體問題。特別是在臨床帶教過程中，更要趨利避害，既要利用結(jié)構(gòu)化報告幫助學(xué)生更好地掌握基礎(chǔ)知識和提高學(xué)習(xí)效率，更要重視對傳統(tǒng)帶教模式的應(yīng)用，注重培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力和病理診斷思維，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，提高帶教質(zhì)量。