李君潔，陳達豐

(聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院普通外科，福建 漳州 363000)

切口外瘺是外科比較嚴重的并發(fā)癥。20世紀70年代以前，由于切口外瘺復雜的病理、生理過程及臨床醫(yī)生的認知不足，其病死率高達50%～60%，目前仍為6%～33%[1]。目前，黎介壽院士發(fā)明的雙套管廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)口瘺的治療中，并取得了顯著療效。本科收治了1例頸部巨大膿腫切開引流術(shù)后發(fā)生食管瘺患者，通過黎氏雙套管沖洗聯(lián)合胃管灌注腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，取得了較好效果?，F(xiàn)將臨床護理經(jīng)驗及要點報道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，于2019年11月8日因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部腫大伴疼痛，放射至左肩部，吞咽時加重，遂于11月14日就診于本院內(nèi)分泌風濕科門診，擬診“亞急性甲狀腺炎、肝功能損害”并收入內(nèi)分泌風濕病區(qū)。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及本院各項輔助檢查所示，診斷“亞急性甲狀腺炎”明確。經(jīng)口服醋酸潑尼松對癥治療后，患者癥狀有明顯緩解。甲狀腺功能檢測示：甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，考慮系甲狀腺濾泡被炎癥破壞，其內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放進入血循環(huán)，形成“破壞性甲狀腺毒癥”，治療上給予普萘洛爾進行針對性治療。乙型肝炎兩對半檢測結(jié)果不支持乙型肝炎，考慮肝功異常由藥物引起，繼續(xù)給予保肝治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行。入院后第3天在彩色多普勒超聲引導下行經(jīng)皮甲狀腺左葉低回聲區(qū)細針穿刺涂片術(shù)。術(shù)后第1天，患者主訴頸部疼痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃，有反酸、噯氣，精神、飲食、睡眠較差。給予抗感染治療。喉鏡示：咽喉炎。請本科主治醫(yī)生會診后，擬診甲狀腺左側(cè)腫物：膿腫？當天行急診彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮左側(cè)頸部低回聲包塊穿刺置管引流術(shù)，術(shù)中負壓抽吸出少量膿液，手術(shù)過程順利，術(shù)后無不良反應(yīng)。次日晨起引流出黃白色惡臭膿液，容量約10 mL，考慮膿液黏稠，引流不暢轉(zhuǎn)入本科進行手術(shù)治療。于當天下午在全身麻醉下行左頸部膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后診斷:左頸部膿腫；急性化膿性甲狀腺炎；甲狀腺功能亢進癥。術(shù)后第1天，頸部疼痛，發(fā)熱，體溫39 ℃，心率147次/分，血壓112/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度97%。引流管引出淡紅色液體約50 mL。經(jīng)引流管注入甲硝唑注射液沖管，藥液流入患者口腔。主任醫(yī)師查房指出,經(jīng)引流管沖洗明確膿腔與食管相通，食管瘺形成可能，指示請相關(guān)科室會診，改用黎氏雙套管持續(xù)沖洗引流，調(diào)整抗菌藥物使用，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉抗感染治療。患者術(shù)后心率快，考慮為甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、疼痛刺激及全身炎性反應(yīng)綜合征等多因素所致，予普耐洛爾控制心率，并請心內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助處理，并給予甲巰咪唑抗甲狀腺功能亢進治療。術(shù)后第2天查體，體溫38.1 ℃，心率103次/分，血壓116/78 mm Hg，血氧飽和度97%。引流管接中心負壓持續(xù)沖洗，無明顯膿液。給予腸外營養(yǎng)治療，配合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃管注入。因患者對腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑耐受差，予以抑酸治療，改用葡萄糖注射液，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。第9天，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 500 mL經(jīng)胃管灌入，患者耐受性良好，給予適當保肝治療外，停止使用腸外營養(yǎng)乳劑。2019年12月4日，患者生命體征均正常，引流管在位通暢，持續(xù)沖洗引出清亮液體，停止抗菌藥物輸注。2019年12月10日，患者引流管在位通暢，于持續(xù)沖洗引出清亮液液體的第6天拔出頸部雙套管引流管,停止沖洗。2019年12月13日，停止腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，轉(zhuǎn)胸外科進行手術(shù)治療。

2 護理過程

2.1黎氏雙套管作用及原理 持續(xù)創(chuàng)口沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療創(chuàng)口周圍瘺的方法[2]。該項目操作原理是在擁有吸引力的內(nèi)管上外裝1個多孔外管，利用內(nèi)套管及外套管之間存在的間隙，從而增加吸引范圍，使雙套管周圍擁有各個方向的負壓形成，通過持續(xù)有效的沖洗和低負壓吸引，將腹腔內(nèi)及竇道內(nèi)瘀血、組織液、膿液及壞死組織更好地引出體外，并使機體減少毒素吸收，以減輕感染，促進創(chuàng)口竇道形成[3]。

2.2護理方法

2.2.1妥善三固定引流管 第1個固定點:使用3M膠布按刻度剪出15 cm×7 cm后，沿縱向正中剪開4條至7 cm處，中間2條寬1 cm，邊上2條寬2 cm。雙套管用縫線固定，再將未剪開的7 cm端膠布粘貼于導管上方皮膚，將剪開的正中2條1 cm寬膠布分別交叉纏繞于雙套管上，兩邊的2條并排貼于導管下方的皮膚上。第2個固定點:在第1個固定點下方，雙套管與滴水管一起纏繞固定。第3個固定點：在第2個固定點下方，吸引管與滴水管一起纏繞固定。引流過程中，應(yīng)將引流管妥善固定，將雙套管按上述方法三固定。

2.2.2負壓和沖洗速度調(diào)節(jié) 雙套管一般負壓為-0.04～0.02 MPa[2]，臨床上給予生理鹽水3 000 mL持續(xù)滴注式?jīng)_洗，滴速為40滴/分：但應(yīng)患者屬于淺表吸引，負壓調(diào)節(jié)不超過0.02 MPa，滴速不超過30滴/分，且需根據(jù)引流液的顏色、量及性狀進行調(diào)整。隨著引流液量減少，黏稠度增加，給予常規(guī)負壓吸引，快速低壓沖洗[4-6]。

2.2.3保持引流通暢 因患者置管位置比較特殊，放置在頸部，囑患者抬高床頭20°～30°，并指導患者家屬防止患者在變換體位時壓迫、扭曲引流管，防止管道打折不利于引流管引流通暢。按時巡視病房，檢查引流管引流情況，保持管道清潔、通暢。另外，還應(yīng)避免或減少因引流管牽拉而引起的疼痛。注意引流管的位置，防止出現(xiàn)引流逆流。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，盡量做好統(tǒng)計，以更好地判定創(chuàng)口愈合情況。

2.2.4嚴格無菌要求操作 對沖洗液及一次性輸液管道進行更換，每周更換中心負壓引流管管道，減少感染概率。

2.2.5指導患者及家屬積極參與護理 指患者及家屬通過聽取雙套管的吸引聲判斷引流管的引流量和導管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，若發(fā)出的聲音異?；驔]有聲音，先檢查負壓是否存在，再檢查引流管有無在位。防止引流管無負壓時反復抽吸，防止前端引流管被組織或血塊堵管。

2.2.6嚴密觀察并記錄引出液 每天清晨用一次性杯子取一杯搖勻的排出液，以判斷引出液的色澤、性狀和量。注意排出量及沖洗液的入量，引流管周圍紗布的干燥程度，有無換藥及換藥次數(shù)，并做好護理記錄。每天要根據(jù)沖入量與引出量差值，判定吻合口愈合情況。

2.2.7周圍皮膚護理 實施持續(xù)沖洗會導致患者局部壓力增大，可能會出現(xiàn)外滲現(xiàn)象。由于引流液具有腐蝕性，可能導致引流管周圍皮膚出現(xiàn)血腫破潰現(xiàn)象。護理上一旦發(fā)現(xiàn)引流管周圍滲液較多，應(yīng)對引流管及時進行調(diào)整，再使用氧化鋅油或用皮膚保護劑進行涂抹。

2.3臨床營養(yǎng)治療 因患者發(fā)生食管瘺，不能經(jīng)口進食，防止食物及消化液外漏或誤吸導致患者呼吸不暢。加上手術(shù)出血、疼痛、失眠等情況影響，會對患者機體產(chǎn)生極大的能量消耗，極易導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，就會直接影響免疫系統(tǒng)。這樣不僅會影響患者術(shù)后康復，也會增加創(chuàng)口感染發(fā)生率、影響手術(shù)切口的正常愈合[7-8]。

2.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持 該患者未行腹部手術(shù)，腸道蠕動和吸收功能未受影響。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，防止腸道菌群失調(diào)，促進腸道屏蔽功能恢復，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和腸道細菌易位[9]。本例患者術(shù)后第3天給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL,以10 mL/h經(jīng)胃管灌入，因患者耐受性差，出現(xiàn)惡心、嘔吐，改用10%葡糖糖注射液500 mL，加上抑酸治療后無不適。第5天使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL，以20 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。第7天使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 000 mL,以30 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。第9天停止腸外營養(yǎng)支持，使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 500 mL，以50 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。

2.3.2注意口腔護理，按時巡視 因患者長期留置胃管進行營養(yǎng)支持，因此應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，鼓勵患者自行刷牙。每4小時溫水沖洗一次胃管，防止堵管。建立腸內(nèi)營養(yǎng)輸注巡視卡，定時巡視，傾聽患者主訴。

2.3.3腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，主要提供患者所需的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素[3]。

2.3.4置管針的護理 該患者術(shù)后第1天因頸部有引流管，不宜做頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈穿刺，因此給予手臂淺靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)濃度高，淺靜脈置管易外滲，對血管刺激性高，要求護士每小時按時巡視輸液部位有無腫脹，觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，發(fā)現(xiàn)異常時及時更換輸液部位。每天輸液接頭及貼膜使用透明貼膜[9]。若輸注刺激性強，引起疼痛的藥物外滲時，可將用75%乙醇浸濕的紗布(不滴液為宜)敷于留置針貼膜上方，在輸液過程中保持濕潤。乙醇具有收斂作用，可使血管收縮，減少滲出，還能對神經(jīng)末梢產(chǎn)生麻醉作用而止痛、止癢。

2.3.5心理護理 由于患者手術(shù)部位是頸部，加上持續(xù)沖洗，患者頸部需要保持一定體位，因此會引起患者不適感。而且，患者不能經(jīng)口進食，要采用胃管輸注營養(yǎng)液，因此，患者會出現(xiàn)惡心、腹脹，從而導致患者對護理操作產(chǎn)生排斥感。護士要從日常關(guān)懷開始，鼓勵患者戰(zhàn)勝自己的消極心態(tài)，積極樂觀面對疾病，戰(zhàn)勝疾病。

2.3.6其他護理 護士在做好患者心理護理的同時，也要加強與患者及家屬的溝通，減少家屬對醫(yī)護人員的不理解等；指導家屬能更好地協(xié)助患者進行生活護理，鼓勵患者暫停吸引，適當下床活動，防止肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生。

3 討 論

對于外科手術(shù)形成的吻合口瘺，雙套管是最好的選擇，因為雙套管沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療創(chuàng)口瘺的方法之一。頸部膿腫切開引流后發(fā)生食管瘺的病例較少，臨床護理時要加強對雙套管理論知識的掌握，根據(jù)其特點調(diào)節(jié)負壓吸引的大小，同時按等級巡視病房，指導患者家屬參與到護理過程中，通過聲音判斷引流情況，及時告知護士可能發(fā)生的異常。對于管道的護理，要注意防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通暢，保證充分引流，促進創(chuàng)口自愈，減輕患者痛苦。提供更好的營養(yǎng)支持，每天評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，配合腸外營養(yǎng)的支持，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者自身免疫能力，增進患者自身機體修復能力，為患者康復提供保障。護理之重在于如何更好地處理醫(yī)護患關(guān)系，及時觀察患者病情，反饋給醫(yī)生進行處理，加強與患者及家屬的溝通，讓醫(yī)護患更好地緊密聯(lián)系一起，為患者的康復之路保駕護航。