楊 波，張良明，劉 基，胡 磊，陳彥清，袁曉燕

(攀枝花市中心醫(yī)院,四川 攀枝花 617067)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及物質(zhì)生活的極大豐富，人們對健康的需求日漸增大。藥品不良反應(yīng)(ADR)的不斷發(fā)生，使得合理用藥問題獲得了更多社會關(guān)注。在此背景下，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)學(xué)科與臨床藥師職業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。臨床藥學(xué)是以提高用藥質(zhì)量為目的，探索藥物與機(jī)體、疾病相互關(guān)系，研究和實(shí)踐藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科。該學(xué)科的基本任務(wù)是提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥[1]。臨床藥師是以系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，熟悉藥物性能與應(yīng)用，了解疾病治療要求和特點(diǎn)，參與藥物治療方案制訂、實(shí)施與評價的專業(yè)技術(shù)人員[2]。

臨床藥學(xué)起源于美國，1948年美國藥學(xué)院校聯(lián)合會提出以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)體制和設(shè)立臨床藥師崗位的建議[3]。1990年，美國的專家提出藥學(xué)服務(wù)的新模式——藥學(xué)監(jiān)護(hù)，闡明以藥物為中心的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作模式向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。美國藥學(xué)教育委員會通過了藥學(xué)博士專業(yè)教育實(shí)施程序認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指南，規(guī)定從2000年6月1日起，全面實(shí)施藥學(xué)博士教育，6年制的藥學(xué)博士教育成為美國藥學(xué)教育的主流[4]。在英國，臨床藥學(xué)的開展與國民醫(yī)療保障體制和報銷制度結(jié)合緊密。1978年，英國第一個臨床藥學(xué)碩士培訓(xùn)班在Manchester創(chuàng)立[5]。2005年的一份調(diào)查顯示，英國國家保健服務(wù)系統(tǒng)管轄的公立醫(yī)院中，94%的醫(yī)院提供臨床藥學(xué)服務(wù)，對所有的病房進(jìn)行藥師查房的醫(yī)院占2/3，大多數(shù)醫(yī)院許可藥師對處方中藥物的名稱、計量、用藥途徑進(jìn)行修改而不需事前與處方者聯(lián)系[6]。日本于1962年引入美國藥物信息服務(wù)理念。

我國臨床藥學(xué)萌芽于20世紀(jì)60年代初，1989年的原華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院(今四川大學(xué)華西藥學(xué)院)率先在國內(nèi)辦臨床藥學(xué)本科專業(yè)，培養(yǎng)正規(guī)的臨床藥師。2004年，四川大學(xué)華西藥學(xué)院開始了臨床藥學(xué)專業(yè)碩士與博士學(xué)位研究生教育。截至目前，我國已經(jīng)形成了以中華醫(yī)學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會為陣營的臨床藥師培養(yǎng)體系。經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的臨床藥師數(shù)量在逐年增加。雖然目前我國的臨床藥學(xué)服務(wù)在大型三甲醫(yī)院取得了長足發(fā)展，但基層醫(yī)院，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院，其臨床藥學(xué)發(fā)展基本為空白。本文對我國基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀和困境進(jìn)行闡述，并有針對性地提出建議和思考，為臨床藥學(xué)工作實(shí)踐者提供參考。

1 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

基層醫(yī)院是我國服務(wù)基層患者最多、最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者救治方面起著不可替代的作用。基層醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)能力改善是改變中國藥學(xué)服務(wù)面貌的關(guān)鍵。由于各種原因，基層醫(yī)院的藥學(xué)發(fā)展緩慢，藥學(xué)服務(wù)簡單，困境較多?；鶎俞t(yī)院的藥學(xué)服務(wù)主要表現(xiàn)在藥品保障供應(yīng)方面，如藥品調(diào)劑、藥品儲存，主要滿足基層醫(yī)院患者的藥物供給[8]。另一方面，基層醫(yī)院由于藥學(xué)人才結(jié)構(gòu)簡單，主要為部分本專科學(xué)歷的藥學(xué)人員和臨床調(diào)崗的護(hù)士，且人員有限，這限制了基層醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)。大部分基層醫(yī)院未開展靜脈用藥集中調(diào)配(PIVAS)和臨床藥學(xué)服務(wù)[9]。2002年，我國頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床藥物診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，并明確要求逐步建立臨床藥師制，要求二級醫(yī)院配備3名以上臨床藥師。由于種種原因，基層醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)流于形式。

2 導(dǎo)致基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展困境的內(nèi)外因素

造成目前基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)困境的原因可分為內(nèi)部因素和外部因素，其中內(nèi)部因素主要指基層醫(yī)院臨床藥師本身和醫(yī)院軟硬件條件，如人才缺乏、醫(yī)院硬件軟件不足、領(lǐng)導(dǎo)不重視等；外部因素主要指國家頂層設(shè)計和社會層面對臨床藥師的立法和資金投入等方面[10]，如缺乏國家頂層設(shè)計和立法不完善、臨床藥師培養(yǎng)周期短、資金投入不足、合理用藥宣傳力度不夠等。

2.1內(nèi)部因素

2.1.1高素質(zhì)藥學(xué)人員缺乏 藥學(xué)人員配置不足，尤其是高素質(zhì)的藥學(xué)人員，大大限制了基層醫(yī)院藥學(xué)的多學(xué)科發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式認(rèn)為，藥師的主要作用是按照醫(yī)生的處方發(fā)藥、配藥，管好庫房、藥房等相關(guān)工作。同時，由于操作簡單，高素質(zhì)藥學(xué)人員不愿從事此類工作。雖然部分基層醫(yī)院招聘了藥學(xué)本科和研究生，但由于受傳統(tǒng)模式的影響[11]，基層醫(yī)院的藥學(xué)人員對自身的定位不清晰，導(dǎo)致藥學(xué)工作仍是以藥品為中心，或簡單開展一些制劑制備、處方篩選、藥品檢驗(yàn)等。

另一方面，由于基層醫(yī)院藥學(xué)人員自身臨床基礎(chǔ)差、循證藥學(xué)思維缺乏、理論與臨床脫軌、文獻(xiàn)指南查閱能差、知識結(jié)構(gòu)單一、個人意識不夠等，限制了其深入臨床工作的興趣。因此，引入高素質(zhì)的藥學(xué)人才，如知名醫(yī)科院校的藥學(xué)本科或研究生，對于開展好臨床藥學(xué)工作至關(guān)重要。

2.1.2醫(yī)院硬件軟件條件有限 醫(yī)院硬、軟件的缺乏也會阻礙臨床藥學(xué)在基層醫(yī)院的發(fā)展。例如，臨床藥師如果缺乏鑒別感染所需的藥敏試驗(yàn)、二代測序等技術(shù)，就無法分析藥物治療結(jié)果的優(yōu)劣，從而無法給醫(yī)生提供可靠的藥物調(diào)整建議[12]。另外，基本醫(yī)院一般缺少文獻(xiàn)查閱渠道，不能提供有效的循證藥學(xué)證據(jù)。部分基層醫(yī)院條件極差，連基本的電腦也配備不了，臨床藥師對醫(yī)學(xué)知識的獲取主要靠書本，導(dǎo)致知識更新慢、工作效率低下，不能及時對臨床醫(yī)師提出的問題進(jìn)行解答。因此，硬件和軟件上的缺乏是導(dǎo)致基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展受阻的重要因素。

2.1.3領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥學(xué)不重視 基層醫(yī)院藥學(xué)分管院領(lǐng)導(dǎo)和藥劑科主任缺乏藥學(xué)服務(wù)意識和認(rèn)知?；鶎俞t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍認(rèn)為，藥學(xué)人員就是單純地給患者提供藥品保障供給，而忽略了患者和醫(yī)生對臨床藥師藥學(xué)知識的需求和幫助。此外，基層醫(yī)院藥學(xué)工種分工不明，這也在很大程度上阻礙了基層醫(yī)院臨床藥師的發(fā)展[13]。如果能將調(diào)劑藥師、制劑室藥師、PIVAS藥師、藥事管理藥師、科研藥師(如實(shí)驗(yàn)室藥師)與臨床藥師進(jìn)行區(qū)分，各司其職，從時間和工作環(huán)境上保證臨床藥師的專業(yè)性和可成長性，使臨床藥師全面融入臨床，掌握更多的臨床知識和藥學(xué)知識，攜手臨床醫(yī)師和輔助檢查科室，共同為患者提供臨床藥物治療服務(wù)。這樣才能真正實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價值，贏得臨床醫(yī)護(hù)和患者的尊重。

2.2外部因素

2.2.1國家頂層設(shè)計和立法不完善 目前，我國藥師尚未立法，醫(yī)療衛(wèi)生單位的補(bǔ)償機(jī)制仍不健全。絕大多數(shù)醫(yī)院長期以來只能靠藥品收入作為主要收入來源和補(bǔ)償渠道，“以藥養(yǎng)醫(yī)”慣性影響至今。我國臨床藥學(xué)服務(wù)尚無收費(fèi)制度，醫(yī)院為了考慮效益和生存，往往忽視臨床藥學(xué)。另一方面，我國缺乏完善的監(jiān)管制度，無相關(guān)的監(jiān)管制度保障基層醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的開展。在《職業(yè)醫(yī)師法》及《藥品管理法》中，對藥師的作用范圍進(jìn)行了限制，規(guī)定其只能在法律許可的范圍內(nèi)工作，明確規(guī)定了藥師的職權(quán)范圍及責(zé)任分工等內(nèi)容，規(guī)定其沒有更改處方的權(quán)利，因而為臨床藥學(xué)工作的開展帶來了不便。同時，由于沒有立法，基層醫(yī)院臨床藥學(xué)僅流于形式[14]。長此以往，在臨床工作的臨床藥師會遇到尷尬的處境，漸漸散失了對臨床藥學(xué)的興趣和執(zhí)業(yè)自豪感。

2.2.2臨床藥師培養(yǎng)周期短 臨床藥學(xué)服務(wù)是一門以藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)，倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等多學(xué)科交叉融合的綜合性學(xué)科，其重點(diǎn)是以患者為中心，臨床藥師直接服務(wù)于臨床患者，解決臨床患者和臨床醫(yī)師與藥物治療相關(guān)的問題。如果沒有系統(tǒng)全面的臨床藥師培養(yǎng)體系及長期的知識規(guī)范化培訓(xùn)，僅僅是短時間的見習(xí)，基層醫(yī)院的臨床藥師并不具備開展臨床藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)能力和技術(shù)，便不能協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物治療工作和規(guī)避藥物不良事件[13]。由于基層醫(yī)院的藥師缺乏完整的學(xué)校內(nèi)培訓(xùn)和工作后的規(guī)范化培訓(xùn)，因此不具備臨床藥學(xué)服務(wù)能力，最終成為藥品的搬運(yùn)工。

2.2.3臨床藥學(xué)發(fā)展資金投入不足 國家和社會組織對基層醫(yī)院臨床藥師的培養(yǎng)投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致基層醫(yī)院臨床藥師成長相對緩慢。臨床藥師外出交流學(xué)習(xí)機(jī)會少，藥學(xué)服務(wù)專業(yè)技能欠缺。同時，由于臨床藥師缺少相應(yīng)的績效考核辦法和激勵措施，降低了其臨床工作的積極性。另一方面，由于社會和醫(yī)院資源配置的不合理，導(dǎo)致基層醫(yī)院的臨床藥師沒有良好的執(zhí)業(yè)空間。大多數(shù)基層醫(yī)院僅僅有一個狹小的臨床藥學(xué)辦公室，在病區(qū)無辦公場地，醫(yī)生藥師溝通成本高，漸漸使得臨床藥師產(chǎn)生退縮情緒。

因此，一定量的臨床藥學(xué)資金投入，能改善臨床藥師的工作環(huán)境，加大臨床藥學(xué)資源的配置，以及加強(qiáng)基層醫(yī)院臨床藥師與沿海大城市醫(yī)院臨床藥師之間的聯(lián)系，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，有助于基層醫(yī)院臨床藥師水平的提升，并促使其加入多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)，切實(shí)提升醫(yī)院的診療水平[15]。

2.2.4合理用藥宣傳力度不夠 世界衛(wèi)生組織于1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上把合理用藥定義為：“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！盵16]目前，比較公認(rèn)的合理用藥包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個基本要素。2013年12月10日，國家衛(wèi)生健康委員會召開例行新聞發(fā)布會，發(fā)布了合理用藥核心信息：(1)合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。(2)用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不輸液的原則。(3)購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。(4)閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌證、慎用、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項。(5)處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。(6)任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長期、大量使用也會導(dǎo)致不良后果。(7)孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌證。對于兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。用藥后要注意觀察，從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。(8)藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效。(9)接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，國家免費(fèi)提供一類疫苗。(10)保健食品不能替代藥品。目前，我國基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展緩慢的根本原因之一，就是臨床藥師沒有肩負(fù)起合理用藥宣傳的責(zé)任，缺少舉辦一系列的宣傳活動，從而使得社會對藥師的認(rèn)識只停留在藥物的發(fā)放方面。

3 建 議

3.1推動國家對藥師的立法 國家政府及相關(guān)衛(wèi)生行政部門需要真正了解基層醫(yī)院臨床藥學(xué)實(shí)際的發(fā)展情況，修正、補(bǔ)充其在臨床藥學(xué)領(lǐng)域中的不合理文件和法律法規(guī)，完善醫(yī)院藥事管理組織架構(gòu)，完善醫(yī)療監(jiān)管制度，制定并出臺相關(guān)的制度和策略，明確規(guī)定臨床藥師工作的責(zé)任、編制、權(quán)利及義務(wù)，建立臨床藥師制度。當(dāng)臨床藥師在實(shí)際工作中遇到問題時，能夠用相關(guān)的法律法規(guī)去解決難題，且能夠找到工作的重心。同時，加強(qiáng)臨床藥師的績效考核，增強(qiáng)臨床藥師工作積極性。

3.2加強(qiáng)國家和社會對基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的重視和資金投入 基層醫(yī)院需要加強(qiáng)對臨床藥學(xué)工作的重視，并對臨床藥師的工作提供積極的政策和資金支持?；鶎俞t(yī)院應(yīng)該將合理用藥放在醫(yī)院發(fā)展的重要位置，通過增強(qiáng)臨床藥師的責(zé)任和義務(wù)來推動臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。建議由院領(lǐng)導(dǎo)作為合理用藥的負(fù)責(zé)人，臨床藥師作為合理用藥的監(jiān)管者和技術(shù)支持者。制定嚴(yán)格的臨床藥學(xué)工作制度，并完善臨床藥學(xué)藥師的績效考核，為藥師提供公平的評先評優(yōu)資格，明確藥師在醫(yī)院的地位和價值。通過行政力量為藥師提供有效的臨床工作支持。

臨床藥師的工作離不開醫(yī)院的綜合診療能力，因此，基層醫(yī)院應(yīng)該不斷完善自身的硬件和軟件，加大輔助科室的建設(shè)和發(fā)展。同時，基層醫(yī)院應(yīng)給臨床藥師提供工作必備的辦公場所、電腦、文獻(xiàn)查閱數(shù)據(jù)權(quán)限等。鼓勵社會資金或院內(nèi)資金支持臨床藥師外出培訓(xùn)，保證臨床藥師能不定期的到院外大型知名三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，參加一些臨床藥學(xué)的學(xué)術(shù)會議，從而增強(qiáng)其工作能力，使其保持最新的知識和技能。同時，加強(qiáng)個體化藥學(xué)服務(wù)的資金投入和重視，如臨床上一些不良反應(yīng)作用較多、治療指數(shù)偏低、血藥濃度較高的藥物，可以對其開展血藥濃度監(jiān)測。

3.3加強(qiáng)臨床藥師自身修煉 臨床藥師是一個專業(yè)技術(shù)很強(qiáng)的群體，其不僅為患者提供用藥咨詢建議和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，還為醫(yī)生提供用藥方案調(diào)整建議。一個合格的?？婆R床藥師，不僅需要擁有扎實(shí)的藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)基本功，更需要認(rèn)識到患者疾病的特殊性，特別是對于老年人、嬰幼兒、妊娠期婦女及肝、腎功能不全患者。臨床藥師需要根據(jù)個體化情況，給醫(yī)生提出個體化的建議。這對藥師自身能力要求極高，需要藥師對指南和規(guī)范進(jìn)行查閱，尋找證據(jù)，以循證藥學(xué)的方法來解答醫(yī)生和患者的用藥疑惑，指導(dǎo)醫(yī)生和患者的合理用藥。因此，基層醫(yī)院臨床藥師需要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床知識，全方位掌握常見藥物知識，同時能了解新藥研發(fā)的進(jìn)展。

此外，臨床藥師還應(yīng)樹立臨床藥學(xué)服務(wù)的觀念和意識，以提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟(jì)性。周全細(xì)致和精心計算的藥學(xué)服務(wù)有利于醫(yī)患溝通，對幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心具有重要意義。

3.4加大對臨床藥師和合理用藥的宣傳力度 合理用藥宣傳是基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是最有效的內(nèi)容，受益者是廣大患者。合理用藥的宣傳能讓患者正確合理使用藥物，早日康復(fù)，也能讓健康者預(yù)防疾病。臨床藥師是藥物的專家，對藥物的藥理特性、藥物性質(zhì)、藥物適應(yīng)證及不良反應(yīng)等具有清晰的了解。因此，藥師充分發(fā)揮自身才能，積極宣傳合理用藥內(nèi)容，可提高患者對藥物的正確認(rèn)識。例如，很多患者普遍認(rèn)為感冒就得服用抗菌藥物，但是大多數(shù)感冒并非是細(xì)菌引起的，而是由流感病毒引起，因此服用抗生素并不能獲得預(yù)期效果。合理用藥的宣傳可讓患者真正從臨床藥師處獲取健康收益，這不僅是讓社會大眾認(rèn)識臨床藥師的重要途徑，還是臨床藥師發(fā)揮價值的重要基石。

4 小 結(jié)

目前，基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作面臨諸多困境和難處，如基層醫(yī)院臨床藥師本身能力不足、醫(yī)院軟硬件配備缺乏及社會宣傳力度不足等。因此，基層醫(yī)院需要從人才引進(jìn)、加強(qiáng)藥師自身修煉、加強(qiáng)宣傳力度等方面去改善臨床藥師的發(fā)展現(xiàn)狀。同時，呼吁國家衛(wèi)生部門結(jié)合基層醫(yī)院臨床藥學(xué)的實(shí)際發(fā)制定相關(guān)法律法規(guī)，支持臨床藥師開展工作。未來在國家政府部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師自身努力下，基層醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展會越來越好。