于文敏，沈玉蘭

（江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院質(zhì)控科，江蘇 常州 213200）

0 引言

病案是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，他包含客觀的影像資料等，除了一些輔助檢查是客觀資料外，其中有半數(shù)記錄為主觀的，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過程、診療經(jīng)過和效果[1]。因此，病案不僅體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，還反映了醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、責(zé)任心。由于主觀及客觀因素，會出現(xiàn)一些病案書寫質(zhì)量欠佳，導(dǎo)致單從病案上分析，醫(yī)療水平欠佳，從而影響整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。隨著人民法制觀念的提高，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，其中醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定都是通過病案完成的，因此，提高病案的書寫質(zhì)量是重中之重。本文通過探討加強(qiáng)對出院未歸檔病案的質(zhì)控和及時整改，提高病案書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療水平[2]，減少不必要的糾紛，提高患者的滿意度[3]。

1 資料選擇

2018 年及2019 年，抽取出院未歸檔病案2615 份及2628 份，抽取方式：由質(zhì)控科按照各科室各個醫(yī)療小組出院總?cè)藬?shù)的10%隨機(jī)抽取。由質(zhì)控科組織科內(nèi)及臨床一線醫(yī)務(wù)人員參照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2015 版）》（80條）進(jìn)行質(zhì)控，重點質(zhì)控: 首頁填寫、住院病案、病程記錄、醫(yī)患溝通等，將病案中常見問題及各項缺陷率進(jìn)行歸納整理，結(jié)果反饋給臨床科室進(jìn)行整改，結(jié)果采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2018 年及2019 年出院未歸檔病案主要缺陷內(nèi)容質(zhì)控結(jié)果及統(tǒng)計結(jié)果見表1，其中首次病程記錄缺病例特點：擬診討論，或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄、門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，首頁填寫有缺項、填寫不完整，缺會診記錄或會診單記錄不規(guī)范，輸血治療病程記錄不完整等項目，進(jìn)行出院未歸檔病案質(zhì)控后，缺陷數(shù)及缺陷頻率有明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是出院主要診斷選擇錯誤及手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填這兩項在加強(qiáng)出院未歸檔病案質(zhì)控前后，無明顯改變，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

我院作為新晉的三級綜合醫(yī)院，在病案質(zhì)量及管理方面較大型老牌三級醫(yī)院仍存在一定差距，我院既往對終末病案質(zhì)量進(jìn)行控制，病案質(zhì)量得到一定的提升，從而避免了部分病案書寫不當(dāng)對醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的影響，但仍存在很多不足之處。我院既往質(zhì)控終末病案，這個時期患者距離出院時間較長，出院后隨訪已完成，并且醫(yī)生對患者病情印象已模糊。但是出院未歸檔病案作為病案的一個特殊時期，這個時期病案首頁主要內(nèi)容已基本完成，但是未歸檔，上級醫(yī)師仍可對病案首頁進(jìn)行一些修改，進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，且患者出院不久，醫(yī)務(wù)人員對患者病情記憶深刻，此時對病案進(jìn)行督查，可使醫(yī)務(wù)人員對患者的診療情況有一個更直觀的認(rèn)識，對診療過程中的優(yōu)缺點有進(jìn)一步的認(rèn)識，可以提高整體的診療水平，從而提高整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。且患者剛出院，需對患者進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，此時質(zhì)控出院未歸檔病案后，對患者病程有了進(jìn)一步了解，對住院過程中可能出現(xiàn)的疏漏有所察覺，可以在隨訪中指導(dǎo)患者的繼續(xù)診療方案，可以對住院期間出現(xiàn)的但是疏漏的問題做一些彌補(bǔ)，提高患者的滿意度，進(jìn)一步減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。對2018 年及2019 年共5243 份出院未歸檔病案督查總結(jié)后，病歷中常見的問題及缺陷的發(fā)生，分析其原因主要考慮以下幾個方面：(1)少數(shù)臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，對病案書寫不夠重視，部分醫(yī)師粗心大意，對病歷內(nèi)容不加考慮，隨便書寫，個別醫(yī)師由于工作繁忙或者責(zé)任心欠佳，不能及時書寫病案；(2)使用電子病案，醫(yī)師經(jīng)常應(yīng)用模板，應(yīng)用復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容，導(dǎo)致病案內(nèi)容雷同或前后不一致；(3)科室對病案質(zhì)量監(jiān)管不力，法律意識淡漠，醫(yī)療組長對病案質(zhì)量把關(guān)不夠，科主任由于事務(wù)繁忙，對病案質(zhì)量管理流于形式，病案中仍然有許多問題，其根本原因在于各級醫(yī)師對病案質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)，上級醫(yī)師不認(rèn)真審簽造成的[4]；(4)部分醫(yī)師對業(yè)務(wù)不精，不能按照病案書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。部分醫(yī)師對跨專業(yè)問題不了解，認(rèn)為只要管好本專業(yè)疾病，其他科室問題不管。部分醫(yī)師不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。針對以上情況，目前我科開展質(zhì)控前移，通過加強(qiáng)對出院未歸檔病案的督查，結(jié)合我院績效考核，取得良好效果。進(jìn)行出院未歸檔病案質(zhì)控后，首次病程記錄缺病例特點：擬診討論，或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄、門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，首頁填寫有缺項、填寫不完整，缺會診記錄或會診單記錄不規(guī)范，輸血治療病程記錄不完整等項目缺陷數(shù)及缺陷頻率有明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是表1 中出院主要診斷選擇錯誤及手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填這兩項在加強(qiáng)出院未歸檔病案質(zhì)控前后，無明顯改變。分析原因為2018 年，我院升級為三級醫(yī)院，需上傳國家三級公立醫(yī)院績效數(shù)據(jù)，且常州地區(qū)即將開展DRGs 付費，對出院主要診斷的選擇及手術(shù)操作名稱的填寫提出了更高的要求，所以2019 年質(zhì)控科聯(lián)合統(tǒng)計室針對這兩項內(nèi)容進(jìn)行了專項持續(xù)督查，導(dǎo)致了錯誤檢出率的增加，從而導(dǎo)致了缺陷頻率的上升。但是，三級醫(yī)院要求病案歸檔在三個工作日內(nèi)完成，我院既往要求病案歸檔為五個工作日，但升級為三級醫(yī)院后，目前歸檔時間已改為三個工作日，時間較短，對質(zhì)控時間提出了更高的要求，其次，目前大部分醫(yī)院采取電子病案加手工簽名的格式保存病案，而出院未歸檔病案由于時間限制，這就造成科室可以質(zhì)控紙質(zhì)病案，但質(zhì)控部門質(zhì)控主要以電子病案為主，就造成了部分不能有效的質(zhì)控手工簽名等問題，這些問題都需要通過醫(yī)療組長、科主任、質(zhì)控部門協(xié)調(diào)合作，才能完成。

表1 2018 年與2019 年住院病案主要質(zhì)控項目缺陷分析比較