郭滬龍，丁銳，李鴻君，劉丹，萬立松

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院），安徽 合肥 230011）

0 引言

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是指由于血液動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血液凝固并阻塞靜脈回流的疾病，通常會(huì)導(dǎo)致下肢浮腫，色素沉著，皮膚濕疹，靜脈性潰瘍等。肺動(dòng)脈栓塞(PE)為最嚴(yán)重的DVT 相關(guān)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約20%，5%以上的DVT 患者甚至因此導(dǎo)致死亡[2]。血栓形成后綜合征（PTS）會(huì)嚴(yán)重威脅患者后期的生活質(zhì)量，常因血栓早期清除不徹底，引起靜脈高壓合并癥，大多數(shù)DVT 患者可進(jìn)展為程度不一的PTS，其中靜脈性潰瘍占十分之一左右[3]-[4]。因此初期開通栓塞血管、有效減輕血栓負(fù)荷，對(duì)降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、改善病人生存質(zhì)量尤為重要。

本研究選取了三個(gè)腔內(nèi)減容方式: 導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）、經(jīng)皮人工血栓抽吸術(shù)(MAT) 以及AngioJet 機(jī)械血栓清除系統(tǒng)（ART），都可以盡早解除阻塞、改善靜脈回流，從而達(dá)到緩解靜脈高壓的目的，并降低遠(yuǎn)期PTS 的發(fā)生率或PTS 程度[5]。本文通過對(duì)比不同減容手術(shù)的血栓清除效果、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、治療時(shí)間及費(fèi)用（具體見表2）等多個(gè)方面，尋求更為合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院2017 年6 月1 日至2020 年6 月經(jīng)下肢靜脈彩超或造影證實(shí)的30 例DVT（病程＜14 天），無明確抗凝溶栓禁忌癥的患者臨床資料。根據(jù)治療方式不同：A 組為經(jīng)皮人工血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療，共15 例；B 組為AngioJet 機(jī)械血栓清除系統(tǒng)聯(lián)合CDT 治療，共5 例；C 組為僅行經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性置管溶栓治療，共10 例，將患者分成三組。三組患者的基本信息、致病因素見表1。

1.2 治療過程

所有入組患者均先由健側(cè)股靜脈穿刺放置下腔靜脈濾器（IVCF）；造影證實(shí)濾器位于右腎靜脈以下，選擇通過患側(cè)腘靜脈入路順行穿刺。A 組：穿刺成功后，10F MPA 導(dǎo)管連接50mL 注射器，導(dǎo)管頭端放置于血栓遠(yuǎn)端逐步向近端移動(dòng)。造影提示血栓完全清除或連續(xù)2-3 次抽吸后殘存血栓沒有明顯變化時(shí)終止手術(shù)。術(shù)中出血量盡量控制在300mL 左右，不應(yīng)超過500mL。B 組：穿刺成功后，首先在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至血栓段，開始噴射模式，對(duì)目標(biāo)噴灑溶栓藥物；20min 后調(diào)至抽栓模式，以平均lmm/s 的速度緩慢移動(dòng)導(dǎo)管抽吸血栓2至3 次(為降低心動(dòng)過緩及紅細(xì)胞溶解等并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能保證單次抽栓時(shí)間＜240s)，結(jié)束手術(shù)時(shí)機(jī)同A 組。A、B兩組抽栓結(jié)束后根據(jù)剩余血栓情況置入美國麥瑞通溶栓導(dǎo)管。C 組：根據(jù)血栓范圍選擇合適美國麥瑞通溶栓導(dǎo)管，予以UK 60 萬～120 萬U/d 持續(xù)灌注溶栓，同時(shí)肝素鈉持續(xù)泵入。

表1 三組患者的基本信息、致病因素

三組依據(jù)是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否對(duì)髂靜脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形。

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

嚴(yán)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（1 次/4h）凝血功能，及時(shí)調(diào)整肝素及尿激酶的持續(xù)泵入量。根據(jù)第三版深靜脈血栓診療指南中推薦：纖維蛋白原（FIB）小于1.5g/l，減半U(xiǎn)K 用量；小于1.0g/l，停用；肝素鈉注射液的初次劑量為80～100 U/kg，繼以10～20 U/（kg·h）持續(xù)泵入，根據(jù)動(dòng)態(tài)復(fù)測(cè)的活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整每小時(shí)泵入劑量，使增長(zhǎng)到正常值的1.5-2.5 倍之間[6]；監(jiān)測(cè)血小板，防止HIT 發(fā)生及溶血導(dǎo)致的肝腎功能損害；置管溶栓時(shí)長(zhǎng)通常為3 到4 天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5到7 天，當(dāng)D-二聚體水平穩(wěn)定后拔除導(dǎo)管。造影:術(shù)后定期復(fù)查造影，根據(jù)血栓清除情況，調(diào)整或拔除溶栓導(dǎo)管；通過復(fù)查下肢靜脈彩超來評(píng)估下肢深靜脈通暢情況；臨床觀察指標(biāo)包括:患側(cè)大/小腿周徑、皮膚張力、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，以及患者的小便顏色、量，有無重要臟器出血情況、穿刺點(diǎn)周圍出血及感染等。

如出現(xiàn)下列情況時(shí)及時(shí)終止泵藥或直接拔除溶栓導(dǎo)管:①復(fù)查造影時(shí)提示血栓徹底清除或僅殘存少量血栓;②連續(xù)2 次以上造影見血栓情況沒有明顯改變;③發(fā)生了難以控制的大出血。

1.4 療效評(píng)估及隨訪

手術(shù)療效對(duì)比數(shù)據(jù)見表2，血栓清除率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：血栓完全清除為Ⅲ級(jí)，超過50%為Ⅱ級(jí)，不足50%為Ⅰ級(jí)[7]。24h患肢消腫程度：治療24 小時(shí)后對(duì)比治療前后膝蓋上/下15公分腿圍的差值；術(shù)后正規(guī)抗凝治療6～12 個(gè)月；每半年復(fù)查患肢靜脈造影及臨床癥狀，根據(jù)Villalta 評(píng)分評(píng)估PTS 程度[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，A、B 組間術(shù)中失血量用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，三組間計(jì)量資料用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

除C 組中有1 例患者術(shù)中造影提示下腔靜脈阻塞外其余患者均成功釋放下腔靜脈濾器。三組患者手術(shù)療效及并發(fā)癥對(duì)比見表2。出院時(shí)三組患者獲臨床成功（血栓清除超過50%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者手術(shù)療效及并發(fā)癥對(duì)比

所有患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)腎功能異常、肝功能損害及心律失常等。有5 例患者出現(xiàn)了留置鞘管周圍有少量滲血，分別是A 組2 例，B 組1 例，C 組1 例，及時(shí)更換敷料并重新壓迫后沒有再次滲血情況發(fā)生。術(shù)后B 組1 例患者出現(xiàn)醬油色小便，對(duì)癥補(bǔ)液利尿后好轉(zhuǎn)。

3 討論

經(jīng)皮置管溶栓可快速清除血栓，減輕血管負(fù)荷，通暢靜脈血流，從而避免了血栓損害深靜脈瓣膜功能和減少PTS 的發(fā)生，但是治療期間要求患肢制動(dòng)，且伴隨出血事件的發(fā)生，有部分文獻(xiàn)中提出超過10%患者出現(xiàn)不同程度的出血[9]。體外持續(xù)置管，加大了穿刺點(diǎn)出血、感染的幾率。本研究中主要討論的兩種機(jī)械血栓清除（PMT）治療方式是在置管溶栓治療基礎(chǔ)上先清除血栓，再持續(xù)溶解殘存血栓，各自擁有不同的優(yōu)勢(shì)。大腔導(dǎo)管血栓負(fù)壓抽吸同樣可以達(dá)到早期清除血栓目的，且對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)要求相對(duì)低，但是手動(dòng)操作導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致出血量不易掌控，以及破壞瓣膜功能、損害血管壁等，對(duì)術(shù)者的要求較高[10]。AngioJet 是應(yīng)用伯努利原來從導(dǎo)管側(cè)孔沖碎、溶解、回收血栓，簡(jiǎn)單、高效，已逐漸成為各大中心的治療主流及研究熱點(diǎn)。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，難以普及，部分患者會(huì)引發(fā)紅細(xì)胞破碎帶來的血紅蛋白尿、腎功能異常等并發(fā)癥[11]。

本研究中30 例患者獲得Ⅲ級(jí)血栓清除率有21 例（70%），療效滿意；A 組和B 組在血栓清除效果、肢體腫脹改善情況、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明臨床治療效果相似，AngioJet 更加容易控制失血量（P＜0.05）。本研究中雖然C 組在置管溶栓治療時(shí)長(zhǎng)、UK 用量、住院時(shí)間等方面遜色于其他兩組，但是半年后復(fù)查時(shí)Villalta 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多家臨床治療中心認(rèn)為PTS 與殘留血栓量直接相關(guān)，本研究C 組有1 例因下腔靜脈阻塞直接影響血栓清除效果，在之后隨訪過程中證實(shí)為中度PTS，也印證了這一觀點(diǎn)。所以為有效避免遠(yuǎn)期PTS 的發(fā)生需在血栓急性期時(shí)盡早清除負(fù)荷。本研究中A 組及B 組均未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥如心律失常、靜脈壁和靜脈瓣膜損傷等，以及紅細(xì)胞破碎導(dǎo)致的血紅蛋白尿、抗凝、溶栓治療引起的重要臟器出血等并發(fā)癥，保障了治療的安全性。

MAT 與ART 分別聯(lián)合CDT 治療急性下肢DVT 臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后相似，MAT 與ART 清除血栓均優(yōu)于單純CDT治療，目前國內(nèi)尚缺乏不同PMT 治療方式的橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)，需評(píng)估患者治療預(yù)期以及收入狀況來合理選擇。