王田，盧雪玲，翟曉彤，管海燕

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830063）

0 引言

近年來，甲狀腺疾病是中國育齡婦女和妊娠前半期婦女常見的疾病之一，亦是醫(yī)學(xué)界研究重點和熱點。TPO 不僅在甲狀腺素合成和分泌中起關(guān)鍵作用，同時它也是自身免疫性甲狀腺疾病的主要自身抗原[1]。在國內(nèi)外相關(guān)研究中顯示，甲狀腺過氧化物酶抗體陽性可使該孕婦甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率顯著增加[2]，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局（包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、羊水過少及產(chǎn)后出血率等）的發(fā)生率增加[3]，對后代智力、神經(jīng)發(fā)育造成一定不良影響[4]，甚至可導(dǎo)致兒童期代謝綜合癥和肥胖的發(fā)生率增加[5]。本研究旨在探討妊娠早期單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性對妊娠結(jié)局及新生兒Apgar 評分的影響，為相關(guān)研究提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2019 年11 月在我院早期產(chǎn)檢的孕婦179 例甲狀腺功能正常但甲狀腺過氧化物酶抗體陽性作為實驗組，另外同期選取甲狀腺功能正常且甲狀腺過氧化物酶抗體陰性的孕婦221 例作為對照組，收集了兩組病例的一般臨床資料，并進(jìn)行隨訪，隨訪至終止妊娠。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22-35 歲，單胎妊娠、體鍵且均在我院產(chǎn)檢；②妊娠早期（即0-12 周）產(chǎn)檢即顯示TPOAB 陽性（即根據(jù)本院檢驗科所用試劑盒說明書＞34IU/mL）,但促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺素總量（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）等其它甲狀腺功能指標(biāo)均正常（根據(jù)《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》第2 版）；③孕婦及其家屬對該研究表示知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或研究期間患甲狀腺疾病或者有甲狀腺疾病家族史；②無甲狀腺腫大（根據(jù)甲狀腺觸診及甲狀腺超聲等輔助檢查）；③正在口服甲狀腺疾病藥物或影響甲狀腺功能的其它藥物；④有自身免疫性疾病；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)或I131 治療后；⑥甲狀腺的或其它系統(tǒng)的惡性腫瘤；⑦患有高血壓、冠心病、糖尿病及肝腎功能不全等其它內(nèi)科疾??；⑧高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)鉗分娩等可能影響Apgar 評分的因素；⑨患妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；⑩抑郁癥患者。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法

甲狀腺功能及TPOAb 的測定：在孕婦妊娠13 周前空腹情況下于肘正中靜脈抽取6mL 靜脈血置于干燥試管中，使用3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心機(jī)離心10min 后分離上層血清，將血清樣本置于-20 攝氏度的環(huán)境中保存，，所有標(biāo)本均當(dāng)天進(jìn)行檢測。血清的促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺素（FT3）和TPOAb 水平采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLIA），分析儀來自羅氏公司。TPOAb 陽性：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限，該試劑盒標(biāo)準(zhǔn)為TPO＞34.00iu/mL 為陽性。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪記錄兩組孕婦不良妊娠結(jié)局（包括流產(chǎn)、早產(chǎn)）以及新生兒Apgar 評分、身長、體重指標(biāo)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期（即妊娠早期）為末次月經(jīng)-13 周末，T2期（即妊娠中期）為妊娠時間14-27 周末，T3期（即妊娠晚期）為妊娠時間28 及以后。早產(chǎn)為28-37 周出生者。妊娠早期甲功標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》第2 版）：FT4的參考值為：T1期12～23.34pmol/L，TSH 參考值為：T1期0.13～3.93uIU/mL，TPOAb 正常標(biāo)準(zhǔn)依照試劑說明書的范圍(0～34.00iu/mL)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS Statistics 21.0(version 21.0; SPSS Inc.)分析數(shù)據(jù)，兩組計量資料符合正態(tài)性和方差齊性的比較采用t 檢驗，描述采用Mean±sD；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，并用n（%）描述；對于不符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，并用中位數(shù)M（P25，P75）進(jìn)行描述。以P值＜0.05 定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

對照組與實驗組甲狀腺功能均正常，且兩組FT4 與TSH的比較，P＞0.05. 差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性，兩組TPOAb 比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

表1 一般臨床資料分析

2.2 兩組新生兒Apgar 評分、身長及體重的比較

在上述條件下，TPOAb 陽性與TPO 陰性組，出生的新生兒的Apgar 評分、身長、體重的比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性。

表2 TPOAb 陰性組和TPOAb 陽組新生兒Apgar 評分、身長及體重的分析

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局的比較

對照組的例數(shù)為221 例，流產(chǎn)的發(fā)生率為1.81%，早產(chǎn)的發(fā)生率為3.62%，總發(fā)生率為5.43%，實驗組例數(shù)為179 例，流產(chǎn)的發(fā)生率為7.26%，早產(chǎn)的發(fā)生率為6.70%，總發(fā)生率為14.32%，實驗組高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

表3 TPOAb 陰性組和TPOAb 陽組在妊娠結(jié)局中的分布情況[n（%）]

圖2 TPOAb 陰性組和TPOAb 陽組在妊娠結(jié)局中的分布情況[n(%)]

3 討論

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是TPO 的特異性抗體，是由甲狀腺過氧化物酶（TPO）從甲狀腺濾泡釋放到血液中以刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和刺激TSH 分泌，是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志物。在國外的文獻(xiàn)報道中，妊娠期婦女中有15.3%-16%的人為TPOAb 陽性[6]，在國內(nèi)中國女性的總患病率為TPOAb 為14.8%[7]，國外一研究結(jié)果顯示研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能正常但TPOAb 陽性的孕婦中，50%的孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退[8]。有研究顯示，在妊娠早期發(fā)現(xiàn)TPOAb 陽性的10% 婦女中，50%會發(fā)展為產(chǎn)后甲狀腺功能不全（PPTD），而另50%會保持甲狀腺功能正常，但仍有TPOAb 陽性，但20-30%會發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退[9]。甲狀腺過氧化物酶抗體陽性常提示甲狀腺損傷，對不良妊娠結(jié)局的影響，可能是通過對甲狀腺功能影響的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性會增加不良妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、早產(chǎn)）的風(fēng)險，與Aimee Seungdamrong, M.D[10]；KorevaarTIM[11]等人的研究結(jié)果一致，即使甲狀腺功能正常，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險，且有研究表明，TPOAb 陽性者發(fā)生前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、羊水過少及產(chǎn)后出血率的風(fēng)險增加[12]，本研究未涉及。妊娠早期單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性對新生兒Apgar 評分、身長及體重?zé)o顯著影響，與Xi Chen[13]等人的研究結(jié)果一致。

Shakila Thangaratinam[14]的研究結(jié)果顯示，使用左旋甲狀腺素可使流產(chǎn)率顯著降低52%，但Dhillon Smith[15]的研究結(jié)果明確建議對甲狀腺功能正常的TPOAb 陽性患者采取“觀望”策略，并聲明不應(yīng)提供LT4，并且即使在孕前使用LT4也不能提高活產(chǎn)率。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）指南推薦對于 TPOAb 陽性的亞臨床甲減妊娠婦女給予 L-T4（優(yōu)甲樂）治療；對單純甲狀腺自身抗體陽性（甲功正常）孕婦既不推薦也不反對給予干預(yù)治療。目前指南對于單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性是否需要干預(yù)尚未明確，然而降低甲狀腺過氧化物酶抗體對于改善妊娠結(jié)局的重要性毋庸置疑，但目前臨床上還沒有特別有效的辦法使甲狀腺抗體轉(zhuǎn)陰。

綜上所述，妊娠早期單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率且孕婦發(fā)生臨床或亞臨床甲狀腺功能減退風(fēng)險增加，但對新生兒Apgar 評分及新生兒身長、體重?zé)o顯著影響，因此妊娠早期監(jiān)測甲狀腺過氧化物酶抗體及妊娠期甲狀腺功能變化對孕婦及新生兒尤為重要。