王鵬橋，張琴，鄭人源，向宸輝

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

膀胱癌是出現(xiàn)在膀胱黏膜組織上的一種高惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，對(duì)患者的危害性極大[1-2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)工作壓力、不良生活方式的增加，膀胱癌的發(fā)病率及危害性進(jìn)一步增加，已成為一種嚴(yán)重的社會(huì)性問(wèn)題。如何有效的治療緩解膀胱癌患者的病情，成為臨床研究的重點(diǎn)方向[3-4]。對(duì)于早、中期未轉(zhuǎn)移的膀胱癌，手術(shù)根治切除是最為有效的治療手段。既往的手術(shù)方式主要以開(kāi)腹切除術(shù)為主，其具有手術(shù)操作方便、切除效果直接的優(yōu)點(diǎn)，但又存在手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術(shù)安全性差等問(wèn)題，使其在臨床應(yīng)用中受限[5-6]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡技術(shù)的不斷成熟，使得膀胱癌根治術(shù)逐步進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[7]。為此，本研究將腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)與常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，借以觀察評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的98例膀胱癌患者為研究對(duì)象，患者按住院先后順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入觀察組、偶數(shù)號(hào)納入對(duì)照組，每組各49例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，且兩組組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)CT、MRI、組織病理學(xué)檢查確診為膀胱癌，符合膀胱癌診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)患者均具有根治術(shù)治療指征；(3)患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能良好，能夠配合手術(shù)治療過(guò)程的進(jìn)行；(4)患者基礎(chǔ)資料、臨床資料完整；(5)患者或其家屬簽署知情同意書(shū)，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已開(kāi)展相應(yīng)的放化療治療的患者；(2)嚴(yán)重的心肝腎功能不全、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥患者；(3)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者；(4)癌癥腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途自愿退出本研究的患者；(2)隨訪期間失訪的患者；(3)患者相關(guān)檢測(cè)結(jié)果缺失或不完善。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組和對(duì)照組患者均取膀胱截石位，采用全身靜脈麻醉。(1)觀察組患者行腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)，具體操作如下：在臍上部穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg。在臍上部切口置入10 mm套管針作為觀察孔，右下腹置入10 mm套管針作為主操作孔，左下腹置入5 mm套管作為輔助操作孔。在腹腔鏡引導(dǎo)下探查患者的腹腔，分離患者的輸尿管，并引入腹膜后間隙。剝離膀胱組織與周圍組織，作根治性切除，然后進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，操作過(guò)程中注意對(duì)患者輸尿管和盆底神經(jīng)叢的保護(hù)。在患者的正中位置做一切口約7 cm，取出切除的膀胱病灶組織，然后進(jìn)行回腸新膀胱術(shù)，即取出回腸長(zhǎng)度約40 cm，呈縱形切開(kāi)，折疊成W型后置入貯尿囊中，放置導(dǎo)尿管。依次退鏡和退出各手術(shù)操作器械，檢測(cè)手術(shù)器具數(shù)量無(wú)誤后逐層縫合穿刺孔，完成手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。見(jiàn)圖1。(2)對(duì)照組開(kāi)放性手術(shù)治療，具體操作如下：在患者腹部正中繞臍部位開(kāi)口，逐層游離盆腔腹膜組織，充分顯露腫瘤病灶位置，游離輸尿管組織，切斷輸尿管并結(jié)扎遠(yuǎn)端，清掃盆腔的淋巴結(jié)。然后切斷膀胱韌帶及附屬組織，將腹膜與膀胱分離達(dá)膀胱底部，對(duì)膀胱做根治性切除。然后進(jìn)行回腸新膀胱術(shù)(方法同觀察組)。然后逐層縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)兩組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。(2)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。(3)兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(adrenaline，AD)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)等(Varioskan LUX型多功能酶標(biāo)儀由美國(guó)賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)置于西格瑪-阿爾德里奇公司)。(4)兩組患者2年期門診隨訪腫瘤病灶局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率和患者死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1周內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)前Cor、NE、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者Cor、AD水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

表5 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

隨訪觀察顯示，觀察組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率和死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

2.6 術(shù)后病理及CT檢查結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后1周病理活檢結(jié)果及術(shù)后3月隨訪CT檢查結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)效果均較好。見(jiàn)圖2、圖3。

表6 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)由于切口大，手術(shù)時(shí)可直視病灶部位，對(duì)膀胱組織的切除和淋巴結(jié)的清掃較為方便徹底，可達(dá)到較好的根治效果。但傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)也存在大手術(shù)切口對(duì)患者的傷害較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，易引起并發(fā)癥及手術(shù)的安全性問(wèn)題等影響了其臨床應(yīng)用范圍[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下根治膀胱全切術(shù)在膀胱癌手術(shù)切除中的應(yīng)用逐漸成熟。腹腔鏡手術(shù)無(wú)需開(kāi)腹即可在電腦屏幕前直觀的觀察患者腹腔盆腔內(nèi)部的情況，從而實(shí)施精確手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中在腹腔鏡引導(dǎo)下可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部手術(shù)視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更為確切，因此在膀胱癌根治性全切術(shù)中有著良好的應(yīng)用[10-11]。目前，對(duì)于腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)的手術(shù)可行性研究已有較多的報(bào)道，但腹腔鏡下手術(shù)根治性切除能否達(dá)到開(kāi)放式手術(shù)的切除效果，在臨床上仍有一定的爭(zhēng)議。為此，在本研究中對(duì)兩組手術(shù)方式所取得的手術(shù)效果進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估對(duì)比。

在本研究中，兩組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡下根治性手術(shù)切除效果能夠達(dá)到常規(guī)開(kāi)腹切除的手術(shù)效果。術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷性進(jìn)一步降低，患者術(shù)中損傷小，術(shù)后所受刺激影響小，恢復(fù)進(jìn)程加快，因而腸道恢復(fù)、開(kāi)始下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯降低[12-13]。手術(shù)安全性比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是在可視化腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行的手術(shù)操作，手術(shù)精細(xì)化程度和精準(zhǔn)度明顯提高，對(duì)旁系組織的損傷進(jìn)一步降低，減少對(duì)盆腔內(nèi)部組織的誤切。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小，內(nèi)部組織暴露少，進(jìn)而顯著降低患者術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較，觀察組Cor、AD水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)，表明觀察組腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能夠降低對(duì)患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的創(chuàng)傷性小，對(duì)機(jī)體各組織器官的刺激性小，降低了患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的激活狀態(tài)[15-16]。2年期的門診隨訪比較，觀察組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率和死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)，分析其原因可能是腹腔鏡手術(shù)切除效果更好，對(duì)患者機(jī)體的損傷性小，未激活機(jī)體的高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)及手術(shù)安全性高等多種因素共同作用的結(jié)果[17]。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)治療膀胱癌患者的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)效果相當(dāng)，但腹腔鏡根治術(shù)能降低患者術(shù)中的創(chuàng)傷，并能促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，且患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)安全性高，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且患者的遠(yuǎn)期療效更好，值得臨床推廣應(yīng)用。