孫欣彤，康芳芳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院五官中心口腔科，北京 100069 )

牙周炎(periodontitis，PD)是一種常見的慢性炎癥性疾病，主要由菌斑微生物引起，可導(dǎo)致易感宿主牙周組織被破壞，臨床癥狀多為牙槽骨、牙周韌帶和牙骨質(zhì)等牙支持組織受損[1-3]。全世界約有7.43億人罹患牙周炎，其更是全球最常見的六大疾病之一[4]。目前，隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，牙周炎的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢。此外，肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，誘因為一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用而導(dǎo)致的肝臟彌漫性損傷[5]，常導(dǎo)致肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、再生結(jié)節(jié)、纖維組織增生等，并可進(jìn)展為肝纖維化，最終發(fā)展為肝癌[6-7]。了解影響肝硬化發(fā)生及發(fā)展的高危因素，積極治療肝纖維化，逆轉(zhuǎn)或延緩其發(fā)展，對于提高患者的生活質(zhì)量，改善病情預(yù)后具有重要意義。肝硬化患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥是肝臟中任何危險因素存在的主要結(jié)果，并可導(dǎo)致肝纖維化和肝再生，是誘發(fā)肝癌的重要原因[8]。牙周炎患者口腔中存在的細(xì)菌會加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，激活免疫防御體系并導(dǎo)致免疫損傷，進(jìn)一步促進(jìn)了肝硬化的發(fā)生及發(fā)展[9-10]。本研究擬探討慢性牙周炎合并肝硬化患者口腔微生物群失調(diào)對疾病嚴(yán)重程度的影響，旨在識別新的危險因素和潛在的治療靶點，對預(yù)防和治療肝硬化提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的慢性牙周炎患者120例為研究對象。所有患者經(jīng)牙周組織檢查均確診為牙周炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)牙周組織檢查均確診為牙周炎；(2)年齡18～65歲；(3)牙周炎分級為輕-中度；(4)體重指數(shù) 18～24 kg/m2；(5)近3個月內(nèi)未接受過藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病者；(2)合并精神疾病者；(3)合并感染類疾病者；(4)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂者；(5)合并惡性腫瘤者。另選同期在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院體檢的50名健康志愿者為對照組(C組，n=50)，無牙周病史。牙周炎患者依據(jù)是否合并肝硬化分為周炎合并肝硬化組(A組，n=65)和牙周炎組(B組，n=55)。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

治療前，所有入組對象于清晨使用清水漱口，使用消毒球在取菌區(qū)蘸干，局部隔濕后于牙周袋、冠周盲袋處插入消毒紙尖，30 s 后將消毒紙尖放置于1 mL厭氧轉(zhuǎn)送液中進(jìn)行檢測，記錄各組牙齦卟啉單細(xì)胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌以及雙歧桿菌的菌落數(shù)。同時采集各組空腹靜脈血5 mL，以3 000 rpm的轉(zhuǎn)速離心10 min，留血清待測。采用Model 550全自動多功能酶標(biāo)儀(美國BIO-RAD公司)，通過酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測腸道屏障指標(biāo)血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、內(nèi)毒素(endotoxin，ET)和D-乳酸(D-lactic acid，D-lac)水平，所用試劑盒購置美國BIOTANG公司，采用Re LIA SSJ-2免疫分析儀(廣州萬騰電子科技有限公司提供)檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒也選用同公司生產(chǎn)配套的試劑盒。采用Model550全自動多功能酶標(biāo)儀(美國BIO-RAD公司)，通過ELISA檢測血清炎癥因子白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8及α腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，所用試劑盒購置美國BIOTANG公司。采用日立-7180全自動生化分析儀檢測各組肝功能指標(biāo)血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組口腔微生物群菌落數(shù)比較

A組牙齦卟啉單細(xì)胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌菌落數(shù)多于B組和C組(P<0.05)，但雙歧桿菌菌落數(shù)低于B組和C組(P<0.05)；B組產(chǎn)牙齦卟啉單細(xì)胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌菌落數(shù)多于C組(P<0.05)，但雙歧桿菌菌落數(shù)低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 各組口腔微生物群菌落數(shù)比較

2.2 各組腸道屏障功能比較

A組DAO、PCT、ET及D-lac水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組DAO、PCT、ET及D-lac水平均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組腸道屏障功能比較

2.3 各組炎癥因子水平比較

A組IL-8、IL-6和TNF-α水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組IL-8、IL-6和TNF-α水平均高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 各組炎癥因子水平比較

2.4 各組肝功能指標(biāo)比較

A組ALP、ALT和AST水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組ALP、ALT和AST水平均高于C組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 各組肝功能指標(biāo)比較

2.5 口腔菌群與腸道屏障、炎癥因子和肝功能的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析表明，牙齦卟啉單細(xì)胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌與DAO、PCT、ET、D-lac、IL-8、IL-6、TNF-α、ALP、ALT和AST水平呈正相關(guān)(P<0.05)，雙歧桿菌與DAO、PCT、ET、D-lac、IL-8、IL-6、TNF-α、ALP、ALT和AST水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表6。

表6 口腔菌群與腸道屏障、炎癥因子和肝功能的相關(guān)性分析

3 討論

牙周炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中牙齒生物膜中的微生物被認(rèn)為參與了牙周炎的發(fā)病機(jī)制，特別是齦下細(xì)菌在其發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用[11-12]。近年來，牙齒齦下細(xì)菌的組成、牙周健康與疾病之間的變化情況分析顯示，牙周炎患者牙齒的健康部位(探測深度≤3 mm)與患病部位的微生物群存在顯著差異[13]，慢性牙周炎患者口腔微生態(tài)失調(diào)，且與機(jī)體的免疫、激素或結(jié)締組織代謝損傷有關(guān)，增加類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺部感染、慢性腎病等疾病的發(fā)生率[14]。肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因引起，如病毒、酒精、寄生蟲、自身免疫反應(yīng)、長期藥物損傷或反復(fù)作用形成彌漫性肝損傷[15]。目前，腸道菌群在腸肝中發(fā)揮的作用及其與肝硬化的相關(guān)性已較為明確[16]。然而，口腔菌群失調(diào)與肝硬化的發(fā)生及發(fā)展的研究仍相對較少。了解口腔微生物在肝硬化發(fā)病機(jī)制中的具體作用，對制定更好的預(yù)防和尋求新的治療策略具有重要的意義。

口腔是胃腸道的入口門戶，定植在口腔中的微生物組成了一個復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，其功能對機(jī)體代謝至關(guān)重要，并影響健康情況和疾病的發(fā)生率[17]?？谇患?xì)菌的免疫反應(yīng)及炎癥信號的激活不僅依賴于遺傳因素，也依賴于表觀遺傳機(jī)制，牙齦炎和牙周炎參與了惡化炎癥基因的額外調(diào)節(jié)[18]。肝硬化患者通常表現(xiàn)出大量的口腔問題，如口干、瘀斑、念珠菌感染等[19]?？谇晃⑸锸д{(diào)促進(jìn)了肝硬化的發(fā)生及發(fā)展[20]。此外，另有研究[21]表明，肝硬化的發(fā)生同樣加重口腔菌群的失調(diào)，進(jìn)一步惡化病情。Ren等[22]指出，牙周炎的誘因是多種厭氧菌混合感染，其中牙齦卟啉單細(xì)胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌作為口腔中重要的致病菌，在參與牙周炎炎癥反應(yīng)中扮演著重要的作用，與本研究一致?？谇慌c腸道的微生物動力學(xué)一致，口腔菌群的改變會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而引起腸道疾病，而疾病的發(fā)生則又會進(jìn)一步破壞菌落的平衡。因此，慢性牙周炎合并肝硬化患者的口腔微生態(tài)失調(diào)更為嚴(yán)重。

口-腸-肝軸是口腔菌群促進(jìn)肝硬化發(fā)生及發(fā)展的重要途徑之一。腸道微生物失調(diào)，腸道屏障受損，細(xì)菌移位可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝硬化的進(jìn)展[23]。而口腔微生物可通過移位入侵腸道，并通過受損的腸道屏障，干擾腸道微生物促進(jìn)肝硬化的進(jìn)展。Qin等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者的腸道微生物中含有大量來源于口腔的細(xì)菌，如鏈球菌、韋榮球菌、具核梭桿菌等。肝病患者中牙齦卟啉單胞菌的檢出頻率更是高于非肝病受試者，并且通過頸靜脈注射牙齦卟啉單胞菌可加速小鼠肝纖維化和脂肪變性[25]。肝纖維化進(jìn)展與抗牙齦卟啉單胞菌菌毛Ⅳ型牙齦卟啉單胞菌的抗體滴度之間顯著相關(guān)[26]。此外，放線桿菌感染可通過干擾腸道菌群和葡萄糖代謝來影響非酒精性脂肪肝病的發(fā)生發(fā)展[27]。另有研究[28]表明，口腔致病菌入侵腸道后，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，血清內(nèi)的毒素水平上升，腸道屏障受到破壞，肝臟功能更是受到干擾。一項大樣本橫斷面研究[29]顯示，牙周炎患者血清ALT和AST水平明顯高于健康人，這與本文的結(jié)果相似。通過對慢性牙周炎患者抗炎治療，口腔保健等，可有效改善肝病患者血清ALT 及AST 水平，減少肝損傷[30]。另外，口腔微生態(tài)失調(diào)程度與機(jī)體炎癥反應(yīng)、腸道屏障及肝功能具有密切的聯(lián)系，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，慢性牙周炎合并肝硬化患者口腔微生物失調(diào)更為嚴(yán)重，且與炎癥反應(yīng)、腸道屏障及肝功能密切相關(guān)?；謴?fù)腸屏障功能，防止細(xì)菌易位，對于抑制肝硬化的進(jìn)展，改善患者的預(yù)后可能具有重要意義。