★ 馮娟 陳文勇 江堅 李凱 李云英（.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 廣州 50000；.廣東省中醫(yī)院 廣州 500）

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）是以鼻塞和鼻分泌物為必要臨床癥狀，持續(xù)2～3個月以上的一種臨床常見病。兒童CS患病率高達5 %，約占所有兒科抗生素處方的四分之一，且兒童鼻竇特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致該病具有反復(fù)發(fā)作和發(fā)病率逐年上升的特點［1-2］。目前西醫(yī)治療主要以抗生素和激素為主，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確抗生素干預(yù)的最佳時間以及用法用量［3］，降低了臨床治療的療效，因此，中醫(yī)藥治療成為CS的一種常見輔助療法。近年來，研究文獻表明，中醫(yī)藥可通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕黏膜充血、抑制免疫細(xì)胞因子分泌等起到改善CS臨床癥狀和恢復(fù)鼻黏膜生理功能的作用［4-6］。

陳文勇教授師從廣東省名中醫(yī)李云英教授，在中醫(yī)治療兒童CS方面辨證用藥精準(zhǔn)，具有較好的臨床療效［7-10］。筆者通過臨床數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析陳文勇教授中藥治療兒童CS的用藥規(guī)律，為臨床中藥配伍治療兒童CS提供指導(dǎo)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合兒童CS診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）患者首診處方，且處方信息完整。

1.2 處方排除標(biāo)準(zhǔn) （1）第一診斷非CS；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（3）參考《慢性鼻竇炎的診斷和治療指南》評定標(biāo)準(zhǔn)［12］，治療無效或加重的病例。

1.3 處方來源與篩選 選擇廣東省中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2020年1月陳文勇教授治療兒童CS的中藥處方，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入處方。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 通過Excel表提取錄入治療兒童CS的中藥，依據(jù)《中國藥典》［13］對藥名進行統(tǒng)一、規(guī)范化處理，采用數(shù)字“0”和“1”，表示其出現(xiàn)1次或者0次，分別代表有或無，對規(guī)范后的使用中藥名稱、藥物性味歸經(jīng)等信息進行數(shù)字轉(zhuǎn)化。

1.5 數(shù)據(jù)分析 通過Apriori算法和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析，運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對陳文勇教授中醫(yī)治療兒童CS的用藥規(guī)律進行頻數(shù)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 處方特征 研究納入陳文勇教授中醫(yī)治療兒童CS臨床處方271首，共計使用46味中藥，用藥頻次2 311次，每張?zhí)幏狡骄盟?1.90味。處方主要包括2種證型，其中，脾虛濕困型占比高達98.52 %，共267次，濕熱型僅占1.48 %，共4次。見圖1。

圖1 臨床證型分布條形圖

2.2 臨床用藥四氣、五味及歸經(jīng)統(tǒng)計 陳文勇教授治療兒童CS臨床病案處方用藥中，以溫性藥物為主，有20種（43.48 %），寒性藥有11種（23.91 %），平性藥有9種（19.57 %），涼性藥有4種（8.70 %），熱性藥最少有0種。見圖2。使用中藥的五味頻數(shù)分布由高到低依次為辛（24種）、苦（19種）、甘（17種）、咸（2種）、淡（2種）、酸（1種），見圖3（A）；使用中藥以辛、苦、甘味為主，見圖3（B）。中藥歸經(jīng)最高頻數(shù)為肺經(jīng)，有26種，高達56.52 %，其次為脾、胃、肝、心經(jīng)，藥物種類均在10種以上，見圖4（A）；歸經(jīng)以肺、脾、胃為主，見圖4（B）。

圖2 臨床用藥四氣分布

圖3 臨床用藥五味分布

圖4 臨床用藥歸經(jīng)分布

2.3 臨床用藥頻次分析 通過SPSS 22.0統(tǒng)計陳文勇教授治療兒童CS的用藥頻次，頻次大于15次的19味中藥見表1。表中所列用藥頻次占總頻次的96.80 %，包含補氣健脾、理氣化痰、祛風(fēng)散寒通竅等功效。使用頻率最高的藥物為甘草，其次為陳皮、茯苓、白芷、地龍、蟬蛻和白術(shù)，用藥頻率均在90 %以上，多歸屬于健脾理氣祛風(fēng)類藥物范疇，具有補氣健脾祛濕、祛風(fēng)散寒通竅等作用。除以上藥物外，將近1/3以上的處方還包含有藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內(nèi)金、白芍、桔梗、白蒺藜等藥物。

表1 臨床用藥頻次≥15的中藥

2.4 臨床用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則 在陳文勇教授治療兒童CS臨床用藥可視化分析中，運用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最小支持度設(shè)置為10 %，最小置信度設(shè)置為80 %，最大前項數(shù)設(shè)置為5，產(chǎn)生19375條規(guī)則。其中二階關(guān)聯(lián)配伍藥對有139條，三階關(guān)聯(lián)配伍藥對有825條，四階關(guān)聯(lián)配伍藥對有2 838條，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖5。處方用藥關(guān)聯(lián)性較大的藥物包括白術(shù)、白芍、白芷、蒼耳子、茯苓、藿香、蟬蛻、陳皮、雞內(nèi)金、冬瓜子、地龍、桔梗和甘草，均以健脾、化痰、消腫、通竅、利濕類藥物為主。

圖5 臨床用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.4.1 臨床用藥二階關(guān)聯(lián)組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥二階關(guān)聯(lián)藥對配伍主要包括：茯苓→陳皮，白芷→陳皮，白術(shù)→陳皮，蟬蛻→陳皮，地龍→陳皮，冬瓜子→陳皮，藿香→陳皮，甘草→茯苓，白芷→茯苓，地龍→茯苓等。見表2。

表2 臨床用藥二聯(lián)藥對配伍關(guān)系

2.4.2 臨床用藥三階關(guān)聯(lián)組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥三階關(guān)聯(lián)藥對配伍包括：茯苓→陳皮+甘草，白芷→陳皮+甘草，白術(shù)→陳皮+甘草，蟬蛻→陳皮+甘草，地龍→陳皮+甘草，冬瓜子→陳皮+甘草，藿香→陳皮+甘草，白芷→茯苓+甘草，地龍→茯苓+甘草，蟬蛻→茯苓+甘草等。三階關(guān)聯(lián)組合均加甘草，陳文勇教授認(rèn)為甘草味甘性平，有補脾益氣、祛痰止咳之功效，又能調(diào)和諸藥，無論是在口感上還是在功效方面都符合兒童CS的選藥。見表3。

表3 臨床用藥三階關(guān)聯(lián)藥對配伍關(guān)系

2.4.3 臨床用藥四階關(guān)聯(lián)組合陳文勇教授治療兒童CS處方用藥四階關(guān)聯(lián)藥對配伍包括：白芷→茯苓+陳皮+甘草，地龍→茯苓+陳皮+甘草，蟬蛻→茯苓+陳皮+甘草，白術(shù)→茯苓+陳皮+甘草，藿香→茯苓+陳皮+甘草，冬瓜子→茯苓+陳皮+甘草等。四階關(guān)聯(lián)藥對配伍中以茯苓、陳皮、甘草為主藥，充分顯示陳文勇教授臨床治療兒童CS重視與脾胃的密切關(guān)系，治則以健脾祛濕為主。見表4。

表4 臨床用藥四階關(guān)聯(lián)藥對配伍關(guān)系

2.5 經(jīng)復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類新方組合 采用無監(jiān)督的復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類對46味高頻藥物（頻次>5）進行聚類分析，測量選擇歐氏距離平方，聚類結(jié)果樹形圖格式見圖6，得到2個新組合的治療兒童CS處方。依據(jù)樹形圖，結(jié)合臨床用藥多在10～15味，最終得出陳文勇教授治療兒童CS高頻藥物分類。I類：獨腳金、稻芽、浮小麥、桂枝、細(xì)辛、防風(fēng)、山梔子、荊芥、黨參、薏苡仁、太子參、紫菀、白蒺藜、桔梗；II類：陳皮、甘草、茯苓、白芷、地龍、白術(shù)、蟬蛻、藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內(nèi)金、白芍。

圖6 用藥復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析樹形圖

3 討論

兒童CS病機復(fù)雜，病程遷延，容易反復(fù)發(fā)作，降低了患者的依從度，極大地影響患者生活質(zhì)量和治療效果［2,5,14］。長期以來，兒童CS的西醫(yī)治療容易出現(xiàn)腺樣體肥大、變異性鼻炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，目前仍缺乏有效的治療手段。近年來，中醫(yī)藥治療兒童CS具有一定的特色和優(yōu)勢，在提高纖毛傳輸速率、改善患者臨床癥狀、抗炎等方面取得較好療效［5-6,11］，中藥廉價的費用還可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，逐漸受到臨床醫(yī)生青睞。

數(shù)據(jù)挖掘是運用機器學(xué)習(xí)方法、數(shù)據(jù)庫方法等，從海量冗雜的數(shù)據(jù)中對其隱藏的規(guī)律進行可視化分析的過程［15-16］。中醫(yī)藥治療隱含大量辨證、配伍等信息，通過對這些隱含的信息進行可視化分析，可為中醫(yī)藥知識系統(tǒng)化整理以及發(fā)現(xiàn)具有潛在價值的知識提供技術(shù)和方法上的支持，可以更系統(tǒng)化、科學(xué)地促進中醫(yī)藥的發(fā)展［17-19］。目前，數(shù)據(jù)挖掘在兒童CS領(lǐng)域運用仍然欠缺，陳文勇教授所在的耳鼻喉科是廣東省中醫(yī)院重點?？?，對他的臨床用藥和學(xué)術(shù)思想進行可視化分析，對于指導(dǎo)耳鼻喉科醫(yī)生治療兒童CS具有臨床借鑒意義。

中醫(yī)理論認(rèn)為，鼻為呼吸之氣出入之門戶，即為肺之竅，肺氣通利則鼻竅暢通，正如《嚴(yán)氏濟生方·鼻門》曰：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利?！狈闻c脾關(guān)系密切：肺主氣，脾益氣；肺氣充盈有賴于脾的精微物質(zhì)供應(yīng)，脾氣旺則肺氣充，臨床選藥重在補脾氣。因此，陳文勇教授認(rèn)為，脾虛濕聚為兒童CS的病因病機,故治以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁。陳文勇教授認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩尤以脾臟不足突出，或因初生脾稟未充，胃氣未動，或因小兒喂養(yǎng)過食，導(dǎo)致脾胃無力運化，濕濁上犯，停聚鼻竅，所以臨床上多以脾虛濕困為主證型。

陳文勇教授用藥以寒、溫、平為主，味多辛、甘、苦，體現(xiàn)了寒溫配伍、苦甘相制、方藥平和的用藥特點。陳文勇教授用藥頻次最高的前4味依次為甘草、陳皮、茯苓、白芷，頻率均在90 %以上，前3味藥均味甘、溫，入肺、脾、胃經(jīng)，說明陳文勇教授用藥重視脾胃。甘草功在補脾益氣、祛痰止咳，臨床藥理研究表明甘草有明顯的鎮(zhèn)咳作用，祛痰平喘作用也較顯著，還有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用。《世補齋醫(yī)書》記載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水?！标惼ば袣饨∑⒃餄瘢钑硽鈾C，促使壅滯之氣血流通，輔以茯苓滲濕健脾，使?jié)駸o所聚，痰無由生。東垣曰：“夫人以脾胃為主，而治病以調(diào)氣為先，如欲調(diào)氣健脾者，橘皮之功居其首焉。”白芷辛溫走表，升陽明清氣、通鼻竅止痛，還具排膿消腫之功，促鼻竅濁涕排出。可見，陳文勇教授治療慢性鼻竇炎的用藥主要以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為主［20-21］。

表2所示，整體用藥組合以陳皮為中心，2味藥組合中的陳皮與茯苓、陳皮與白芷均具有較好的健脾益氣化痰之功效。表3和表4藥物三聯(lián)和四聯(lián)配伍所示，陳文勇教授用藥在健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為主的基礎(chǔ)上配伍蟬蛻、地龍、蒼耳子等。《本草綱目》認(rèn)為蟬蛻、地龍、蒼耳子等具有“通走九竅活氣血”之功用。本研究初步得到了陳文勇教授治療兒童CS的新組方，I類：獨腳金、稻芽、浮小麥、桂枝、細(xì)辛、防風(fēng)、山梔子、荊芥、黨參、薏苡仁、太子參、紫菀、白蒺藜、桔梗，主證以脾虛為主；II類：陳皮、甘草、茯苓、白芷、地龍、白術(shù)、蟬蛻、藿香、冬瓜子、蒼耳子、雞內(nèi)金、白芍。這些核心藥物體現(xiàn)了陳文勇教授在治療兒童CS時多以健脾化痰、消腫通竅、清利濕濁為法。

陳文勇教授認(rèn)為，脾虛濕聚為兒童慢性鼻竇炎的主要病機，臨證時辨病與辨證相結(jié)合，精準(zhǔn)選藥。本文以數(shù)據(jù)挖掘新技術(shù)為支持，對陳文勇教授治療用藥經(jīng)驗進行可視化分析，總結(jié)出陳文勇教授治療慢性鼻竇炎的用藥規(guī)律和特點，最終得出經(jīng)驗方2個，可為臨床醫(yī)者提供借鑒。在今后的研究中，需進一步通過臨床和基礎(chǔ)研究驗證，以提供較為系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。