施婉玲，王世軍，李文豪，楊銀華

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院外五科，福建 福州 350000)

福建省為亞熱帶氣候地區(qū)，丘陵及低山區(qū)較多，十分適宜蛇類的生長繁殖。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，福建省蛇類有83種，其中有毒蛇類31種，是我國毒蛇種類最多的省份之一[1]。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院是福建省蛇傷急救中心，收治的蛇傷患者以竹葉青蛇、烙鐵頭蛇、五步蛇、眼鏡蛇咬傷為主。竹葉青蛇咬傷患者主要臨床表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛，且腫脹的持續(xù)時(shí)間較長[2]。三黃散為院內(nèi)中藥制劑(批準(zhǔn)文號為閩藥制字Z06106062)，細(xì)粉，主要成分是黃芩、黃柏和大黃(三者比例為1∶1∶1)，長期以來被用于毒蛇咬傷后肢體腫脹的治療。鑒于近年來三黃散在使用過程中有一定的過敏反應(yīng)發(fā)生，筆者對三黃散原水蜜外敷法進(jìn)行了改良。2017年4月—2018年12月，筆者采用改良三黃散外敷治療竹葉青蛇咬傷肢體腫脹128例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院外五科收治的竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者221例，剔除觀察過程中發(fā)生局部過敏反應(yīng)者15例，對206例患者進(jìn)行回顧性分析。治療組128例中，男67例，女61例；年齡20～56歲，平均(37.10±1.31)歲；咬傷部位于上肢者56例，于下肢者72例；腫脹分度[3]為輕度腫脹者75例，中度腫脹者49例，重度腫脹者4例。對照組78例中，男45例，女33例；年齡19～55歲，平均(36.68±1.27)歲；咬傷部位于上肢者35例，于下肢者43例；輕度腫脹者44例，中度腫脹者32例，重度腫脹者2例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①有毒蛇咬傷病史；②患者確定是竹葉青蛇或醫(yī)務(wù)人員通過患者的描述判定為竹葉青蛇；③局部傷口表現(xiàn)符合毒蛇咬傷火毒證的特點(diǎn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①竹葉青蛇咬傷患者；②咬傷部位為四肢者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①其他蛇種咬傷者；②根據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》評分>2分，屬危重型者；③患肢綁扎時(shí)間>5 h，出現(xiàn)肢體明顯壞死者；④有心、肝、腎等疾病或其他嚴(yán)重疾病者。

4 治療方法

兩組均采用本科室治療毒蛇咬傷的常規(guī)系統(tǒng)治療方案：①局部清創(chuàng)，八風(fēng)八邪穴切開排毒。對于血皰或水皰，以針刺的方式將皰內(nèi)的液體排出，保留皰皮。②預(yù)防破傷風(fēng)。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液1 500 IU肌內(nèi)注射。③抗生素治療。注射用頭孢唑肟鈉2 g加入生理鹽水100 mL中，每12小時(shí)1次，靜脈滴注。④糖皮質(zhì)激素治療。地塞米松10 mg加入50 g/L葡萄糖注射液100 mL中，每12小時(shí)1次，靜脈滴注。⑤中藥治療。蛇傷膠囊(院內(nèi)制劑，閩藥制字Z06106044)，5粒/次，每6小時(shí)1次，口服。三草湯，水煎，代茶飲。三草湯藥物組成：鬼針草60 g， 車前草30 g，白茅根30 g。蛇傷十三味，水煎，取汁300 mL，分早、午飯后溫服。蛇傷十三味藥物組成：川牛膝10 g，紫花地丁15 g，金銀花10 g，連翹15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，徐長卿10 g， 大黃6 g， 甘草片5 g，白芷10 g，皂角刺10 g。

此外，對照組和治療組分別進(jìn)行以下處理。對照組：將三黃散用蜂蜜和溫水(各半)調(diào)成糊狀，涂敷于受傷的肢體，厚度2～3 cm，范圍以超出腫脹處1～2 cm為宜，避開咬傷口，用紗布包扎固定，每天用涼開水噴灑2～3次以保持濕潤[5]，1次/d。治療組：將三黃散加入冰片10～20 g，用紫草油(院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號為閩藥制字Z06106033)調(diào)成糊狀，涂敷于受傷的肢體，其余操作同對照組，1次/d。

兩組均以7 d為1個(gè)療程，均治療1個(gè)療程。

5 觀測指標(biāo)

5.1 疼痛評分

于入院當(dāng)天、第3天、第5天、第7天采用視覺模擬評分量表 (VAS)[6]評估患者疼痛程度。無痛用“0分”代表,最痛用“10分”代表。 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

5.2 患肢與健肢周徑差、腫脹消退時(shí)間

于入院當(dāng)天、第3天、第5天、第7天測量患肢與健肢周徑，計(jì)算周徑差?；颊呷∑脚P位，測量患肢與健肢同一水平處的周徑。上肢取肘窩橫紋下8 cm處周徑，下肢取腘窩橫紋下10 cm處周徑，采用同一皮尺進(jìn)行測量。記錄兩組肢體腫脹完全消退時(shí)間。

5.3 過敏反應(yīng)

觀察患者在外敷藥物后，局部皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹和瘙癢。

6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：有效指數(shù)>90%。有效：10%≤有效指數(shù)≤90%。無效：有效指數(shù)<10%。有效指數(shù)=(治療前患肢周徑-治療后患肢周徑)/(治療前患肢周徑-治療前健肢周徑)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.64,P<0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者療效對比 例

8.2 兩組疼痛評分對比

與同一時(shí)間對照組對比，治療組第3天、第5天、第7天的疼痛評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者疼痛評分對比 分，

8.3 兩組患肢與健肢周徑差、腫脹消退時(shí)間對比

與同一時(shí)間對照組對比，治療組第5天、第7天的患肢與健肢周徑差減少，腫脹消退時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者患肢與健肢周徑差、腫脹消退時(shí)間對比

8.4 兩組過敏反應(yīng)發(fā)生情況對比

治療組無過敏反應(yīng)發(fā)生。對照組有15例發(fā)生局部過敏反應(yīng)，均表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅和瘙癢。

9 討 論

我國每年的蛇傷發(fā)生率約為0.03%，其中有5%的傷者因治療不及時(shí)而死亡，因此，蛇傷的救治十分重要。竹葉青蛇咬傷后的主要臨床癥狀是疼痛和腫脹。對此西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛇傷致局部腫脹是由于蛇毒含有溶血素、出血毒素[8]185、心臟毒素[8]204、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A及蛋白酶等，會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，從而引起組織水腫，導(dǎo)致咬傷肢體腫脹。此外，蛇毒作用于機(jī)體還會釋放激肽、組胺和5-羥色胺等物質(zhì)，而這些物質(zhì)也會引發(fā)腫脹，甚至導(dǎo)致局部組織潰爛、肌肉壞死。對于毒蛇咬傷，西醫(yī)最常用的治療方式是注射抗毒素血清，同時(shí)加用協(xié)同藥物以減少抗蛇毒血清的用量，在提高療效的同時(shí)減少傷者的不良反應(yīng)[9]。

中醫(yī)學(xué)對毒蛇咬傷的認(rèn)識歷史悠久，早在《淮南子》中就有關(guān)于毒蛇咬傷的記載，中醫(yī)中藥治療毒蛇咬傷具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院蛇傷科系由著名蛇醫(yī)黃守林創(chuàng)立，在毒蛇咬傷治療上以中醫(yī)藥治療為主，其中對于蛇傷所致肢體腫脹常用中藥三黃散外敷治療。三黃散中的黃芩味苦，性寒，歸肺經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：黃芩含黃芩苷、黃芩新素及多種黃酮類化合物，具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用。對于急性炎癥反應(yīng)可通過黃酮類化合物較強(qiáng)的抑制作用來抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放[10]。黃柏味苦，性寒，歸腎經(jīng)，不僅能清熱燥濕、瀉火解毒，還能解毒療瘡。研究發(fā)現(xiàn)：黃柏具有清熱、消腫、止痛的作用，常被廣泛用于皮膚疾病的治療。黃柏含黃柏堿、木蘭花堿等多種生物堿，以及黃柏酮、黃柏內(nèi)酯、β-谷甾醇等物質(zhì)，具有抗菌、抗過敏、抗氧化的作用，對遲發(fā)型超敏反應(yīng)具有顯著抑制作用，通過抑制免疫反應(yīng)減輕炎癥損傷。此外，還具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11]。大黃味苦，性寒，歸胃、脾、大腸、肝、心包經(jīng)，含有苷類衍生物、蒽醌類衍生物、有機(jī)酸類物質(zhì)和揮發(fā)油類物質(zhì)，具有通腑瀉火、清熱解毒涼血、逐瘀通經(jīng)的功效，可以改善機(jī)體的微循環(huán)，降低血管通透性[12]。此三藥合用，具有抗菌、抗炎、改善血液循環(huán)、減輕肢體腫脹、止痛的作用，但臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏發(fā)生率較高。改良三黃散是在三黃散的基礎(chǔ)上加入了冰片、紫草油。冰片味辛、苦，性微寒，具有清熱止痛、開竅醒神的功效[13]。冰片是龍腦科植物的揮發(fā)油和樹脂的結(jié)晶，可明顯促進(jìn)藥物透皮吸收，常被廣泛用于外用藥物。紫草油由紫草、黃連、茶油組成，具有清熱解毒、收斂涼血作用，常用于瘡瘍、燙傷、濕疹之血熱證。制劑中紫草能清熱涼血，活血，解毒透疹；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，可增強(qiáng)外敷藥物清熱解毒、涼血化瘀的作用；茶油除能滋潤皮膚外，還能解毒消腫，止痛消炎，用其調(diào)藥可增強(qiáng)藥效并防止外敷藥過于干燥。

本研究結(jié)果顯示：治療組有效率為94.53%，高于對照組的91.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，治療組患肢與健肢周徑差減小、腫脹消退時(shí)間縮短。結(jié)果表明：改良三黃散外敷對竹葉青蛇咬傷肢體腫脹治療有很好的治療效果。

綜上所述，改良三黃散外敷治療竹葉青蛇咬傷肢體腫脹，與傳統(tǒng)三黃散水蜜外敷相比，消腫化瘀、清熱解毒的功效更優(yōu)，無過敏反應(yīng)發(fā)生，患者依從性高，具有一定的臨床推廣價(jià)值。