李應(yīng)宏，郝文婕，張宇杰，劉生永，王 沛，沈海霞

(武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000)

急性放射性肺炎是肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤及惡性淋巴瘤等惡性腫瘤給予放射治療后，正常肺組織受損傷導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)[1]。近年來(lái)，隨著腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，急性放射性肺炎的發(fā)病率逐年升高。急性放射性肺炎不僅嚴(yán)重影響腫瘤患者的抗腫瘤治療效果，還非常容易并發(fā)感染，降低患者的生存質(zhì)量，縮短患者生存時(shí)間，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者過(guò)早死亡。放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前，放射性肺炎尚無(wú)有效、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，西醫(yī)主要有糖皮質(zhì)激素運(yùn)用、霧化吸入、吸氧等對(duì)癥處理，臨床療效欠佳且副作用大，容易引起免疫抑制、感染、高血壓、高血糖等副反應(yīng)，甚至誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，如何預(yù)防和積極治療急性放射性肺炎、改善急性期臨床癥狀、提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，成為臨床醫(yī)生和學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。為了從中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)途徑探尋急性放射性肺炎的有效治療方法，2017年1月—2019年12月，筆者采用解毒滌痰祛瘀方聯(lián)合西藥治療急性放射性肺炎40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診和住院的胸部惡性腫瘤接受放射治療而并發(fā)急性放射性肺炎患者80例，按就診的先后順序分為對(duì)照組和治療組。治療組40例，男16例，女24例；年齡34～75歲，平均(54.58±18.86)歲；肺惡性腫瘤16例，乳腺惡性腫瘤11例，食管惡性腫瘤9例，惡性淋巴瘤4例；放射性肺炎3級(jí)26例，放射性肺炎4級(jí)14例。對(duì)照組40例，男15例，女25例；年齡35～76歲，平均 (54.64±18.64)歲；肺惡性腫瘤15例，乳腺惡性腫瘤10例，食管惡性腫瘤10例，惡性淋巴瘤5例；放射性肺炎3級(jí)25例，放射性肺炎4級(jí)15例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)放射性肺病診療指南(草案)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①確診的肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤及惡性淋巴瘤并接受過(guò)放射治療者；②符合急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③按照急性放射性肺炎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)為3～4級(jí)者；④放射治療開(kāi)始后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病者；⑤病程<1個(gè)月者；⑥Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分 (KPS評(píng)分)≥50分者；⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①已發(fā)生明顯肺纖維化改變者；②并發(fā)重癥肺炎者；③患有大器官?lài)?yán)重疾病者；④KPS評(píng)分<50分者；⑤神志不清楚、語(yǔ)言表達(dá)不流利、交流有障礙者；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月者。

4 治療方法

對(duì)照組給予甲潑尼松龍片(由Pfizer Italia s.r.l.生產(chǎn)，批號(hào)AN9599，4 mg/片)，16 mg/次，3次/d，口服。當(dāng)臨床治療效果達(dá)到顯效時(shí)遞減至10 mg/d，繼續(xù)服用至患者痊愈時(shí)停藥；莫西沙星片(由Bayer Healthcare Company Ltd.生產(chǎn)，批號(hào)BJ49826， 0.4 g/片)，0.4 g/次，1次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予解毒滌痰祛瘀方。藥物組成：桑白皮15 g，魚(yú)腥草30 g，黃芩9 g，金銀花20 g，射干10 g，法半夏9 g，天南星9 g，浙貝母30 g，貓爪草30 g，瓜蔞仁30 g，桃仁9 g，雞血藤15 g，赤芍9 g，紫草6 g，丹參15 g。1劑/d，水煎，取汁約500 mL，分早晚兩次空腹溫服。

兩組均以8周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 放射性肺炎評(píng)級(jí)

按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。0級(jí)：無(wú)變化。1級(jí)：輕微咳嗽。2級(jí)：連續(xù)性咳嗽，需用中樞性成癮性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時(shí)呼吸困難。3級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，中樞性成癮性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，休息時(shí)氣急氣喘，臨床或放射影像證實(shí)有放射性肺炎，需吸氧、激素治療。4級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣。5級(jí)：死亡。

5.2 肺功能指標(biāo)

分別于治療前和治療后進(jìn)行肺活量(VC) 、用力肺活量(FVC) 、第一秒用力呼氣容積(FEV1)檢測(cè)，并計(jì)算FEV1/FVC。

5.3 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前和治療后統(tǒng)計(jì)主要中醫(yī)證候(氣急氣喘、咳嗽咳痰、胸悶胸痛、脈滑數(shù))積分，按癥狀從無(wú)到重依次記0，2，4，6分。

5.4 生活質(zhì)量

按照參考文獻(xiàn)[6]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。改善：治療后評(píng)分較治療前增加>10分。減退：治療后評(píng)分較治療前減少>10分。穩(wěn)定：介于改善和減退兩者之間。

5.5 炎癥因子水平

治療前后分別檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

5.6 激素減量所需時(shí)間

分別記錄兩組患者從開(kāi)始使用甲潑尼松龍片到甲潑尼松龍片用量10 mg/d所需要的時(shí)間。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：臨床表現(xiàn)完全消失，胸部CT掃描提示片狀陰影或毛玻璃影完全消失。顯效：臨床表現(xiàn)明顯緩解或消失，胸部CT掃描提示片狀陰影或毛玻璃影大部分消散。好轉(zhuǎn)：臨床表現(xiàn)有所緩解，胸部CT掃描提示片狀陰影或毛玻璃影部分消散。無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)緩解或加重，胸部CT掃描提示片狀陰影或毛玻璃影無(wú)明顯消散或轉(zhuǎn)化為肺纖維化。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.09，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組急性放射性肺炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療后放射性肺炎評(píng)級(jí)對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.23，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組急性放射性肺炎患者治療后放射性肺炎評(píng)級(jí)對(duì)比 例

8.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的肺功能指標(biāo)均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后兩組各指標(biāo)組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組急性放射性肺炎患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

8.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且治療后對(duì)照組和治療組組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表 4。

表4 兩組急性放射性肺炎患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 分，

8.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.39，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組急性放射性肺炎患者生活質(zhì)量對(duì)比 例

8.6 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的炎癥因子水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后兩組各指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后急性放射性肺炎患者炎癥因子水平對(duì)比

8.7 兩組激素減量所需時(shí)間對(duì)比

對(duì)照組激素減量所需時(shí)間為(47.61±5.92) d，治療組激素減量的所需時(shí)間為(37.64±4.48) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

9 討 論

肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤及惡性淋巴瘤等胸腔及縱膈腫瘤在接受放射治療照射3～4周后，肺組織會(huì)呈現(xiàn)急性滲出性炎癥樣變化，會(huì)出現(xiàn)血管壁腫脹、膠原纖維腫脹，此時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。放射治療結(jié)束，炎癥會(huì)逐漸被吸收而消散，形成不同程度的進(jìn)行性血管硬化及肺實(shí)質(zhì)的纖維化[8]。若此時(shí)發(fā)生感染則會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，即急性放射性肺炎。肺纖維化開(kāi)始于放射治療6個(gè)月后，會(huì)逐漸加重，1年后達(dá)到最嚴(yán)重的程度，出現(xiàn)肺硬變、肺組織收縮、胸廓變形、心肺功能減退等[9]。放射性肺炎最常發(fā)生于肺惡性腫瘤的放射治療后，急性期主要臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、氣急氣喘、胸悶胸痛等。

放射性肺炎屬中醫(yī)學(xué)中“喘證”“肺痿”“咳嗽”“胸痛”等范疇[1]。肺居胸中，肺為嬌臟。放射性肺炎為放射火毒病邪內(nèi)擾，灼傷肺臟，損傷肺絡(luò)，肺失宣降，甚則氣滯痰凝，痰濕熱邪毒蘊(yùn)滯肺臟絡(luò)脈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽頻頻、胸悶胸痛、黃色黏痰、口干咽燥、動(dòng)則氣喘、脈象滑數(shù)等中醫(yī)證候[10]。故該病中醫(yī)病機(jī)多為熱毒痰瘀互結(jié)，臨床多以解毒滌痰祛瘀為治則。

解毒滌痰祛瘀方中桑白皮性寒，既能清瀉肺火，肅降肺氣，又能瀉肺中水氣而平喘咳，它的多種提取物和有效成分具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘及抗炎等作用[11]；魚(yú)腥草辛寒，既能清熱解毒又能消癰排膿，還有利水通淋之功，所含的魚(yú)腥草素對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用[12]；黃芩苦寒，既能消熱燥濕，又能瀉火解毒，其所含的多種提取物具有廣譜抗菌活性，對(duì)多種細(xì)菌、真菌均有較好的抑制效果[13]；金銀花甘寒，既能清熱解毒又能消散癰腫，其所含的綠原酸類(lèi)化合物等對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌等有一定的抑制作用[14]；射干苦寒降瀉，專(zhuān)入肺經(jīng)，能清瀉肺火、降氣祛痰以止咳平喘，其所含成分具有抗炎、利尿作用[15]；法半夏、天南星性溫，具有燥濕化痰、散結(jié)消腫之功，且天南星所含成分具有較強(qiáng)的祛痰作用[16]；浙貝母苦寒，具有解毒散結(jié)消癰、清熱化痰止咳之功，其所含生物堿具有鎮(zhèn)咳、平喘作用[17]；貓爪草具有化痰散結(jié)、解毒消腫之功，其水提液對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌等有抑制作用[18]；瓜蔞仁甘寒，具有清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸滑腸通便之功，其所含成分具有良好的祛痰效果[19]；桃仁味苦，既能活血化瘀又能降瀉肺氣而止咳平喘，其所含成分具有抗肺纖維化、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)咳平喘及抗炎作用[20]；紫草甘，咸，寒，具有涼血活血和清熱解毒功效，其所含的紫草素具有抗炎、抑菌、抗血小板聚集等藥理作用[21]；雞血藤、赤芍、丹參均有活血祛瘀之功，而活血化瘀藥具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集的作用[22]。以上諸藥合用，共奏清熱解毒、鎮(zhèn)咳祛痰、活血祛瘀之效。

本研究結(jié)果顯示：治療組的療效、治療后的放射性肺炎評(píng)級(jí)、肺功能指標(biāo)水平、中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量改善率及炎性因子水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，且治療組甲潑尼松龍片減量的所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組。結(jié)果提示：解毒滌痰祛瘀方聯(lián)合西藥治療放射性肺炎的療效優(yōu)于單純西藥治療，可顯著改善患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低炎癥因子水平。