郭 湄，孫海鳳，劉元梅

(青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá)70%，是致殘的主要原因。康復(fù)干預(yù)一直是促進(jìn)急性腦血管病肢體功能恢復(fù)的重要手段[1]，但即使經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，仍有80%的SHS患者殘留功能障礙[2]，并產(chǎn)生一系列心理問題，不能高質(zhì)量回歸社會。SHS沒有統(tǒng)一的治療方案，多學(xué)科綜合干預(yù)是基本的共識。2016年3月—2018年2月，筆者采用活血安神湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征52例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇青州市中醫(yī)院收治的SHS患者103例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組52例，男21例，女31例；年齡平均(62.77±6.34)歲；病程平均(1.34±0.62)月；臨床分期屬Ⅰ期39例，Ⅱ期13例；急性腦血管病類型為腦出血29例，腦梗死23例。對照組51例，男20例，女31例；年齡平均(62.42±6.63)歲；病程平均(1.52±0.69)月；臨床分期屬Ⅰ期40例，Ⅱ期11例；急性腦血管病類型為腦出血25例，腦梗死26例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《神經(jīng)病學(xué)》[3]中急性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①患者突發(fā)急性腦血管病，迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦損害的癥狀和體征；②存在腦血管病變致病的證據(jù)，如符合血管分布特點(diǎn)的神經(jīng)功能缺損，顱腦CT、MRI等檢查證實(shí)病變區(qū)域和類型；③肩關(guān)節(jié)疼痛，肘、腕、手指關(guān)節(jié)觸痛且活動(dòng)受限，腕、手部水腫，或伴皮溫增高和皮膚潮紅等。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。半身不遂，手部腫脹，或偏身麻木，舌歪語謇，心悸神疲；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤80歲者；③病程<12周者；④除治療原發(fā)病的藥物外未使用其他治療SHS的藥物，也未實(shí)施本研究以外的康復(fù)項(xiàng)目者；⑤了解研究內(nèi)容并自愿參與者。本項(xiàng)目經(jīng)青州市中醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>80歲者；②外傷、骨關(guān)節(jié)病等非急性腦血管病引起的肩手疼痛、腫脹者；③患有急性冠脈綜合征、肝腎功能嚴(yán)重受損者；④有腦血管病史，非首次急性腦血管病發(fā)作，以及認(rèn)知障礙者。

4 治療方法

對照組給予甘油果糖氯化鈉注射液(由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號H20055446，250 mL/瓶)250 mL/次，2次/d，靜脈注射；依達(dá)拉奉注射液(由揚(yáng)州制藥有限公司生產(chǎn)，批號H20110007，30 mg/支)，30 mg/次，2次/d，靜脈注射；阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號J20130078，100 mg/片)，100 mg/次，1次/d，口服。同時(shí)實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法、空氣波壓力治療、良肢位擺放等常規(guī)康復(fù)項(xiàng)目。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予活血安神湯，藥物組成：纈草6 g，丹參30 g，益母草30 g，川芎10 g，桂枝10 g，醋延胡索15 g，郁金10 g，龜甲30 g，牡蠣30 g，地龍10 g，甘草6 g。1劑/d，加水1 000 mL，浸泡后煎煮取汁300 mL，早晚2次溫服，連服4周。

兩組均于治療12周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①疼痛評估：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評分。分值范圍0～10分，分值越高，表示疼痛越嚴(yán)重。②患手腫脹程度評估：采用排水法[6]。于上午運(yùn)動(dòng)前測量并計(jì)算兩側(cè)手體積差值，差值越大表示患手水腫程度越嚴(yán)重。③上肢運(yùn)動(dòng)功能評估：采用簡化Fugl-Meyer評分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]評分。總分66分，評分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。④日常生活活動(dòng)能力評估：采用改良Barthel指數(shù)評分(modified barthel index，MBI)[7]?？偡?00分，評分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。⑤心理功能評估：采用漢密頓抑郁量表(HAMD-24)[8]評分?？偡?8分，表示無抑郁；8～20分，表示可能有抑郁；21～35分，表示肯定抑郁；總分>35分，表示嚴(yán)重抑郁。⑥安全性評估：治療前、治療4周、12周時(shí)檢查兩組患者血、尿、大便常規(guī)，以及肝腎功能等項(xiàng)目。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

與同組治療前對比，兩組治療后的VAS評分、HAMD-24評分、水腫體積明顯下降，F(xiàn)MA評分、MBI評分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的VAS評分、HAMD-24評分、水腫體積明顯下降，F(xiàn)MA評分、MBI評分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組肩手綜合征患者治療前后VAS、FMA、MBI、HAMD-24評分及水腫體積對比

8 討 論

肩手綜合征病因和病理機(jī)制并不明確，中樞、交感神經(jīng)功能紊亂，患肢繼發(fā)性病變以及精神因素都是重要致病因素[2]。運(yùn)動(dòng)療法能發(fā)揮“肌肉泵”效應(yīng)，改善血液循環(huán)；空氣波壓力治療能促進(jìn)淤積靜脈血、淋巴液回流，減輕肢體腫脹；良肢位擺放可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，增加患肩活動(dòng)度；再者各種的康復(fù)手段均可在不同程度上影響中樞神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)和替代。故康復(fù)干預(yù)是包括SHS在內(nèi)的急性腦血管病及其并發(fā)癥肢體功能恢復(fù)的基礎(chǔ)療法[1]。由于中醫(yī)藥治療的多靶點(diǎn)效應(yīng)契合SHS復(fù)雜的病理機(jī)制，臨床多在康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療[9-10]。

患肢腫脹、疼痛是SHS早期主要的臨床表現(xiàn)，也是治療的重點(diǎn)[11]。中醫(yī)學(xué)一般從“痿證”“痹證”論治，采取益氣化瘀、止痛消腫、溫經(jīng)散寒等治則[12]；然而SHS在肢體功能障礙的同時(shí)常合并情志問題，表現(xiàn)為“形神互傷、形神互病”[13]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對情志致病的問題就有所涉及，如《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：心主血脈、主神志，對血液運(yùn)行和情志變化有重要影響?；谏鲜稣J(rèn)識，本研究重視情志在SHS發(fā)病中的重要性，從“心”論治，治宜活血行氣、安神止痛，采用活血安神湯治療SHS。方中纈草、丹參清心安神，化瘀止痛；益母草活血消腫；川芎為血中之氣藥，行氣化瘀，并引藥上行；桂枝鼓舞陽氣以助血行；龜甲、牡蠣重鎮(zhèn)安神，滋養(yǎng)心血；地龍化瘀利水，搜剔入絡(luò)之頑邪；延胡索、郁金活血止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，祛邪而不傷正，安神而不留邪。

本研究結(jié)果證實(shí)：治療4周、12周時(shí)2組患者VAS、FMA、MBI、HAMD-24評分和水腫體積均較治療前明顯改善(P<0.05或P<0.01)，并且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明在康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上口服活血安神湯能進(jìn)一步減輕SHS患者疼痛、腫脹，改善肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，緩解抑郁狀態(tài)，并且療效穩(wěn)定。

綜上所述，在康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上采用活血安神湯治療SHS能夠改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)服用安全、方法簡單，有臨床推廣價(jià)值。