王妮娜,陳洋,高宏彪,陳圓媛,吳天姿,余娟,劉曉紅
呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是氣管切開術(shù)后機械通氣患者常見臨床并發(fā)癥,可嚴重影響患者預后。聲門下吸引技術(shù)是臨床防治VAP的常用方法。一項薈萃分析結(jié)果表明,聲門下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率,縮短機械通氣時間[1]。但目前聲門下吸引技術(shù)對早發(fā)或晚發(fā)VAP患者預后的影響仍存在爭議[2]。近年關(guān)于聲門下吸引技術(shù)的臨床研究主要集中在間斷吸引與持續(xù)吸引的對比研究,結(jié)果表明上述兩種方式均可預防VAP[3],但仍無法確認何種方式更適合氣管切開術(shù)后機械通氣患者。BERRA等[4]研究發(fā)現(xiàn),廣泛氣管黏膜/黏膜下?lián)p傷與聲門下持續(xù)吸引技術(shù)相關(guān)。為防治氣管分泌物漏入下呼吸道而導致VAP,臨床常采用帶聲門下吸引的氣管導管,并定時進行聲門下沖洗。目前國內(nèi)主要針對聲門下吸引技術(shù)的負壓水平、沖洗液種類、間隔時間等進行了初步研究[5-6],而對聲門下單次沖洗時間的相關(guān)研究較罕見。本研究旨在比較不同聲門下單次沖洗時間對氣管切開術(shù)后機械通氣患者臨床效果及28 d病死率的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月?lián)P州大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)收治的氣管切開術(shù)后機械通氣患者120例,其中腦出血43例,多發(fā)傷31例,心肌梗死13例,呼吸衰竭11例,顱內(nèi)感染6例,多臟器功能衰竭5例,心跳呼吸驟停4例,藥物中毒3例,食管癌術(shù)后2例,口腔感染2例。納入標準:(1)機械通氣時間≥48 h;(2)年齡>18周歲;(3)有咳嗽反射。排除標準:(1)氣管或食管損傷者;(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分≥3分且無咳嗽反射者;(3)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分為-5~-4分者;(4)顱內(nèi)壓≥40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者;(5)氣管出血者;(6)入ICU時就已診斷為VAP者。將所有患者隨機分為A、B、C組,各40例。三組患者性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、序貫臟器衰竭(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)評分、各疾病發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。
表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups
1.2 方法 患者均采用床邊經(jīng)皮氣管切開術(shù),應用可沖洗式氣管切開套管(由深圳市益興達醫(yī)學新技術(shù)有限公司生產(chǎn))7.5號;氣管切開后,給予患者呼吸機輔助呼吸,采用SIMV模式主動濕化,根據(jù)血氣分析及時調(diào)整呼吸機參數(shù),患者床頭抬高30°,而后每4 h監(jiān)測一次氣囊壓力,保持氣囊壓力在25~30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間,嚴格按照無菌吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生要求進行操作;呼吸機管路每7 d更換一次,出現(xiàn)污染時隨時更換;每6 h執(zhí)行一次口腔護理。
在對患者進行聲門下吸引時,先監(jiān)測氣囊壓力,使壓力維持在30 cm H2O,調(diào)節(jié)聲門下吸引壓力,使吸引壓力維持在-100~-80 mm Hg[5];而后采用0.5%碘伏對聲門下吸引管口進行消毒,再將吸引導管連接吸引管口、將10 ml一次性滅菌注射器連接沖洗管口;沖洗液選用0.9%氯化鈉溶液,沖洗量為5 ml/次,采用10 ml一次性滅菌注射器對患者進行聲門下沖洗,反復沖洗直至吸引液體無黏稠。其中,A、B、C組患者聲門下單次沖洗時間分別為5 s、10 s、15 s。
1.3 觀察指標 比較三組患者心率、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、機械通氣時間、ICU住院時間,并記錄三組患者不良事件發(fā)生情況(VAP、嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞)及28 d天病死情況。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件和GraphPad Prism 6.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或似然比χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間 三組患者心率、SpO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者MAP、機械通氣時間、ICU住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中B組患者MAP低于A、C組,機械通氣時間短于A、C組,ICU住院時間短于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate,SpO2,MAP and mechanical ventilation time,ICU hospitalization time in the three groups
表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate,SpO2,MAP and mechanical ventilation time,ICU hospitalization time in the three groups
注:與B組比較,aP<0.05;SpO2=血氧飽和度,MAP=平均動脈壓,ICU=重癥醫(yī)學科
組別 例數(shù) 心率(次/min) SpO2(%) MAP(mm Hg)機械通氣時間(h)ICU住院時間(d)A 組 40 85.2±9.9 97.8±0.9 80±8a 180.9±87.8a 6.1±1.7 B 組 40 86.7±7.2 98.2±1.0 75±8 120.8±80.4 6.0±2.2 C 組 40 86.2±5.8 98.1±1.0 85±7a 198.6±68.3a 8.7±1.3a F值 0.380 1.695 16.330 10.590 5.353 P值 0.685 0.188 <0.001 <0.001 0.006
2.2 不良事件發(fā)生情況 三組患者VAP發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中B組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率低于A組,肉眼可見血性液體發(fā)生率低于A、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 三組患者不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events in the three groups
2.3 三組患者28 d病死率比較 A組患者28 d病死率為12.5%(5/40),B組為10.0%(4/40),C組為15.0%(6/40)。三組患者28 d病死率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.457,P=0.796)。
目前國內(nèi)外指南均推薦使用聲門下吸引技術(shù)進行分泌物引流來預防VAP[7-8],聲門下吸引技術(shù)分為持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引,均可及時清除氣囊上殘留物,從而降低VAP發(fā)生風險,縮短機械通氣時間[9],但這些研究主要研究對象為非氣管切開患者。近年研究主要集中在間斷聲門下吸引技術(shù)與持續(xù)聲門下吸引技術(shù)的臨床效果[10-13],關(guān)于何種聲門下沖洗方式更適合氣管切開術(shù)后患者尚存在爭議,尤其對單次沖洗時間的研究仍處于空白。本研究結(jié)果顯示,B組患者MAP低于A、C組,機械通氣時間短于A、C組,ICU住院時間短于C組,表明聲門下單次沖洗10 s可更有效地降低氣管切開術(shù)后機械通氣患者MAP,縮短機械通氣時間及ICU住院時間。本研究結(jié)果還顯示,三組患者VAP發(fā)生率及28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義,可見聲門下吸引技術(shù)可預防VAP發(fā)生,但即使延長聲門下單次沖洗時間,也并未降低氣管切開術(shù)后機械通氣患者28 d病死率,與既往研究結(jié)果一致[14]。本研究結(jié)果還顯示,B組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率低于A組,肉眼可見血性液體發(fā)生率低于A、C組,表明聲門下單次沖洗10 s時可更有效地降低氣管切開術(shù)后機械通氣患者嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞發(fā)生風險,分析原因可能為:(1)針對氣管切開術(shù)后機械通氣患者,聲門下單次時間為5 s時的沖洗速度較快,對患者氣管黏膜局部刺激較大,易引發(fā)嗆咳;而聲門下單次沖洗時間為15 s時的沖洗速度較慢,但由于負壓抽吸時間較長,亦會引發(fā)嗆咳。嗆咳易導致反流,進而增加VAP發(fā)生風險。(2)聲門下單次沖洗時間不同,分泌物吸引情況不同,如15 s的聲門下單次沖洗時間,延長了患者聲門下分泌物吸引時間,而長時間負壓抽吸可使氣管黏膜纖毛變稀疏、斷裂甚至脫落,一定程度損傷氣管黏膜,甚至出現(xiàn)不同程度的氣管出血現(xiàn)象[15-16]。此外,長時間聲門下負壓吸引會使氣管黏膜溫度、濕度發(fā)生變化,致使氣管黏膜更加干燥,造成部分氣管黏膜纖毛斷裂、稀疏、方向混亂、倒伏,從而加速氣管黏膜表面痰痂形成,不易軟化去除,最終導致導管堵塞。而5 s的聲門下單次沖洗易導致聲門下分泌物沖洗不徹底,存在吸引管路阻塞等風險。在負壓條件下,也容易損傷氣管黏膜。(3)10 s的聲門下單次沖洗者導管堵塞發(fā)生率較低,吸引操作時間較短,相應的不良反應較少,因此減少了患者MAP波動[17]。
綜上所述,聲門下吸引技術(shù)可有效預防氣管切開術(shù)后機械通氣患者VAP發(fā)生,聲門下單次沖洗時間為10 s時可更有效地降低患者MAP,縮短機械通氣時間及ICU住院時間,安全性較高,且不會增加28 d病死率。但本研究存在一定局限性:(1)本研究為單中心的小樣本量研究,且觀察指標較少,因此結(jié)論可能存在偏倚;(2)本研究僅針對氣管切開術(shù)后機械通氣患者不同聲門下單次沖洗時間效果的初步探討,且由于目前聲門下吸引技術(shù)尚無統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程,結(jié)論是否受操作技術(shù)的影響尚不明確。因此,未來還需就聲門下吸引技術(shù)的標準化進行研究,包括沖洗時間、速度、對早發(fā)和晚發(fā)VAP影響的研究,而在注重聲門下單次沖洗時間的同時,還需關(guān)注其與其他干預措施的綜合應用效果,這也是未來持續(xù)研究的核心領(lǐng)域。
作者貢獻:王妮娜、高宏彪進行文章的構(gòu)思與設計,負責文章的質(zhì)量控制及審校;王妮娜、劉曉紅進行研究的實施與可行性分析,進行論文的修訂;陳洋、高宏彪、陳圓媛、吳天姿、余娟進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析;王妮娜、陳洋進行結(jié)果分析與解釋,撰寫論文;劉曉紅對文章整體負責、監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。